监利县人民医院, 湖北 荆州 433300
2019-07-03 收稿, 2019-07-16 录用
摘要: 为探讨十二导联动态心电图对冠心病心肌缺血发作患者的诊断价值，选择2017年1月~2019年1月期间本院心内科住院部收治的冠心病患者80例，全部患者均实施常规心电图、十二导联动态心电图和冠脉造影检查，以此来分析不同检查方法对冠心病心肌缺血发作患者的诊断价值。十二导联动态心电图对冠心病心肌缺血发作的检出率、对侧壁及下壁心肌缺血的检出率均明显高于常规心电图，对冠心病心肌缺血发作次数的检出也明显多于常规心电图，差异具有显著性（P < 0.05）。两种检查方法均发现多支冠脉病变患者的心肌缺血发作频率明显高于单支冠脉病变患者（P < 0.05）。十二导联动态心电图对冠心病心肌缺血发作的诊断敏感性、阴性预测值和准确度明显高于常规心电图（P < 0.05）。本研究证实，十二导联动态心电图可明显提高冠心病心肌缺血发作患者的检出率，改善诊断效能，明确心肌缺血发作次数和病变部位，可在临床推广应用。
关键词: 冠心病心肌缺血动态心电图十二导联诊断
Study on the Diagnostic Value of 12 Lead Dynamic Electrocardiogram for Myocardial Ischemic Attack in Patients with Coronary Heart Disease
LI Weitao
People's Hospital of Jianli, Jingzhou 433300, Hubei, P. R. China
Abstract: To investigate the diagnostic value of 12 lead dynamic electrocardiogram for myocardial ischemic attack in patients with coronary heart disease, 80 patients with coronary heart disease admitted to cardiology inpatient department of our hospital from January 2017 to January 2019 were selected. All patients were underwent routine electrocardiogram, 12 lead dynamic electrocardiogram 52 and coronary angiography. The diagnostic value of different examinations for myocardial ischemic attack in patients with coronary heart disease were analyzed. The positive rate of myocardial ischemia attack in patients with coronary heart disease by 12 lead dynamic electrocardiogram was much higher than that of conventional electrocardiogram. And the positive rate of myocardial ischemia attack in lateral wall, inferior wall by 12 lead dynamic electrocardiogram was much higher than that of conventional electrocardiogram. And the frequency of myocardial ischemia attack in patients found by 12 lead dynamic electrocardiogram was more than that of conventional electrocardiogram, P < 0.05. Both methods showed that myocardial ischemic attack in patients with multi-vessel coronary artery disease was significantly higher than that in single-vessel coronary artery disease, P < 0.05. The diagnostic sensitivity, negative predictive value and accuracy of 12 lead dynamic electrocardiogram for myocardial ischemic attack of coronary heart disease were significantly higher than that of conventional electrocardiogram, P < 0.05. In conclusion, 12 lead dynamic electrocardiogram is beneficial to improve the positive rate of myocardial ischemic attack in patients with coronary heart disease, improve the diagnostic efficiency, and clarify the frequency and the lesion site of myocardial ischemic attack, which is the worthy of clinical application.
Key words: coronary heart diseasemyocardial ischemiadynamic electrocardiogram12 leaddiagnosis
冠心病属于常见的心血管病变，主要是由于冠脉粥样硬化引起冠脉内腔狭窄甚至闭塞，或冠脉痉挛引起的心肌缺血坏死。经证实，无症状冠心病所占比例较高，但其与有症状冠心病的预后状况相近[1]。心肌缺血是冠心病患者较为常见的并发症，部分患者由于缺乏典型症状，明显增加了诊断难度，不及时诊治则可能严重影响预后状况，甚至出现猝死现象。常规心电图检查不能及时明确冠心病心肌缺血的诊断。因此，早期明确的诊断手段，可改善冠心病心肌缺血发作的诊断效能，具有重要的意义。目前，冠脉造影是冠心病心肌缺血诊断的“金标准”，但由于具有创伤性、检查费用昂贵而局限了其在冠心病心肌缺血发作患者中的应用[2]。十二导联动态心电图由于具有重复性强、安全和无创等优势而广泛应用于临床，经证实，十二导联动态心电图可通过多角度反映冠心病心肌缺血发作程度，进而对冠心病心肌缺血发作具有重要的诊断价值[3]。基于上述原因，本研究比较了十二导联动态心电图和常规心电图对冠心病心肌缺血发作患者的诊断效能差异，以明确冠心病心肌缺血发作的有效诊断手段。
1 资料与方法1.1 临床资料选择2017年1月~2019年1月期间本院心内科住院部收治的冠心病患者80例，其中男48例、女32例，年龄25~76岁，平均年龄(61.85±6.21)岁，病程1~5年，平均病程(2.71±0.37)年。冠脉病变数量：单支冠脉病变26例，多支冠脉病变54例。体质量指数22~29 kg/m2, 平均体质量指数(24.91±2.33)kg/m2。合并症：高脂血症10例、糖尿病35例、高血压40例、长期吸烟史52例。本研究经医院伦理委员会审核通过。
1.2 纳入与排除标准1.2.1 纳入标准[4]全部患者明确冠心病的诊断，即冠状动脉(左主干、左回旋支、左前降支和右冠状动脉)的一支血管或其主要分支内径狭窄≥50%，如一支血管狭窄≥50%则作为单支冠脉病变，如血管病变≥2支或同侧冠脉分支的多支血管病变、左主干病变均作为多支冠脉病变。全部患者疑诊为冠心病心肌缺血发作，年龄20~80岁，意识清晰，沟通交流功能无异常，所有研究对象均同意参加本实验并签署知情同意书。
1.2.2 排除标准[5]具有十二导联心电图检查和冠脉造影的禁忌症；近期使用过影响检查结果的药物；合并血液系统疾病、肝肾功能障碍、恶性肿瘤、束支传导阻滞、起搏心律、瓣膜病、先天性心脏病、心力衰竭、心肌炎、心肌病、预激综合征、心房颤动、陈旧性心肌梗死、心室肥大、电解质紊乱。
1.3 检查方法全部患者均实施常规心电图、十二导联动态心电图和冠脉造影检查。
1.3.1 十二导联动态心电图检查前48 h要求患者停用洋地黄、β-受体阻滞剂和抗心律失常等药物，指导患者取端坐位或立位，明确需要贴电极的位置并采用75%乙醇进行涂抹，以有效清除油脂。采用细砂纸进行皮肤擦拭，以有效清除皮肤角质。连接十二导联动态心电图系统(购自北京谷山丰生物医学技术有限公司)，进行24 h动态心电图检查：佩戴检查记录仪，告知患者检查注意事项，24 h后摘下记录仪，采集心电图数据。对于ST段改变幅度≥0.1 mV，且维持时间≥1 min；或在ST段改变的基础上再次改变幅度≥0.1 mV，且维持时间≥1 min，则评价为心肌缺血发作(阳性)，反之为阴性。
1.3.2 常规心电图使用Bur-dick ECG-9130P型常规心电图机(北京麦迪克斯科技有限公司)进行常规心电图检查，设定增益速度=10 mm/mV，纸速=25 mm/s。检查期间指导患者取仰卧位，放松心情，保证检查期间心电图基线平稳，确保不会受到任何因素的干扰，避免过度换气和体位更换导致的不良影响，避免检查结果的误差。对于ST段改变幅度≥0.1 mV伴或不伴T波倒置，则评价为心肌缺血发作(阳性)，反之为阴性。
1.3.3 冠脉造影全部患者常规消毒，麻醉后经股动脉或桡动脉穿刺，采用数字化平板血管造影机(德国Siemens公司)对患者进行冠脉左、右侧支的冠脉造影，如冠脉主干或分支动脉管腔直径减小幅度≥50%则评价为心肌缺血发作(阳性)，反之为阴性。
1.4 观察指标以冠脉造影作为金标准，计算常规心电图、十二导联动态心电图对冠心病心肌缺血发作的检出率，计算两者对冠心病心肌缺血发作的诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度。
1.5 统计学处理采用SPSS 18.0软件统计分析数据，两组计量资料符合正态分布，均数±标准差(x±s)的比较采用成组设计资料的t检验，两组计数资料[例或例(%)]的比较采用χ2检验，P < 0.05提示差异具有统计学意义。
2 结果2.1 不同检查方法对冠心病心肌缺血发作的检出率比较十二导联动态心电图对冠心病心肌缺血发作的检出率明显高于常规心电图，两者比较差异具有统计学意义(P < 0.05)。常规心电图、十二导联动态心电图对多支冠脉病变组心肌缺血发作的检出率明显高于单支冠脉病变组，两组比较差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表 1。十二导联动态心电图和常规心电图检查发现ST段压低的高发时间为6 : 00~12 : 00，其中常规心电图检查有45例心肌缺血发作出现在上述时间段，占90%，十二导联动态心电图有65例心肌缺血发作出现在上述时间段，占95.59%。
表1
 表 1 不同检查方法对冠心病心肌缺血发作的检出率比较[例(%)]
| 表 1 不同检查方法对冠心病心肌缺血发作的检出率比较[例(%)] | ||||||||||||||||||||||||||||||
2.2 不同检查方法检出冠心病心肌缺血发作次数的比较十二导联动态心电图检出冠心病心肌缺血发作次数明显多于常规心电图，两种检查方法比较差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。
表2
表 2 不同检查方法检出冠心病心肌缺血发作次数的比较
| 表 2 不同检查方法检出冠心病心肌缺血发作次数的比较 | ||||||||||||||||||||
2.3 不同检查方法检出冠心病心肌缺血部位及ST段改变情况的比较十二导联动态心电图对侧壁、下壁心肌缺血的检出率明显高于常规心电图，对前间壁、前壁心肌缺血的检出率明显低于常规心电图，两种检查方法比较, 差异具有统计学意义(P < 0.05)。常规心电图和十二导联动态心电图检出冠心病心肌缺血性ST段改变情况的比较, 差异无统计学意义(P>0.05)，见表 3。
表3
表 3 不同检查方法检出冠心病心肌缺血部位及ST段改变情况的比较 [例(%)]
| 表 3 不同检查方法检出冠心病心肌缺血部位及ST段改变情况的比较 [例(%)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.4 不同检查方法对冠心病心肌缺血发作的诊断效能冠脉造影检出冠心病心肌缺血发作70例，占87.50%，十二导联动态心电图对冠心病心肌缺血发作的诊断敏感性、阴性预测值和准确度明显高于常规心电图，两种检查方法比较差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表 4。
表4
表 4 不同检查方法对冠心病心肌缺血发作的诊断效能
| 表 4 不同检查方法对冠心病心肌缺血发作的诊断效能 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 讨论冠心病严重威胁人类健康状况，导致患者生活质量降低，其主要与不良饮食习惯、糖尿病、高血压等因素具有紧密的关系。心肌缺血发作是冠心病患者的常见并发症，可明显增加病死率。冠脉造影是诊断冠心病心肌缺血发作的金标准，但由于具有一定的创伤性和检查费用昂贵而难以被患者广泛接受。因此，探寻无创、准确、有效的检查手段，以最大程度提高冠心病心肌缺血发作的诊断效能，具有重要的临床价值。常规心电图与十二导联动态心电图是冠心病的无创性诊断方式，且具有可重复性和简便性[6]。按照冠心病是否具有典型症状，将冠心病心肌缺血发作分为无症状和有症状心肌缺血发作，即使两者均具有相似的关于冠脉病变的组织解剖学特征，但前者由于缺乏典型症状明显增加了漏诊和误诊风险，进而严重影响预后状况[7]。冠脉造影可早期明确无症状心肌缺血发作的程度、部位和范围等情况，因而具有较高的敏感性和特异性，被认定为心肌缺血发作的诊断金标准，但由于检查费用较高、具有创伤性, 局限了其在临床中的应用[8, 9]。十二导联动态心电图能够定量评价冠心病心肌缺血发作的程度和频率[10]，同时，心电图的动态实时观察可不受日常活动对ST段改变的影响。相关文献显示，十二导联动态心电图对冠心病具有重要的诊断作用[11]。同时，十二导联动态心电图由于可以同步连续24 h实时监测心电活动的动态改变，而在心血管疾病的诊断中具有重要的价值[12]。在心肌缺血发作期间，采用ST段趋势图及其配套的对比扫描技术可早期明确心肌缺血发作时间，并通过动态观察ST段抬高或压低等变化以明确心肌缺血发作的位置。经证实，十二导联动态心电图系统配有全三维互动的十二导联ST段趋势图，有利于早期发现心肌缺血发作期间心电图ST段改变和十二导联之间的关系，进而提高诊断效能[13]。
本研究结果显示，与常规心电图相比较，十二导联动态心电图对冠心病心肌缺血发作的检出率明显更高。在冠心病心肌缺血发作次数的诊断中，十二导联动态心电图检出冠心病心肌缺血发作次数较常规心电图明显更多；在冠心病心肌缺血发作部位的诊断中发现，十二导联动态心电图检出侧壁、下壁心肌缺血发作的比例(16.18%、22.06%)较常规心电图(0.00%)更高，与相关文献结果相一致[14]。但在诊断冠心病心肌缺血性ST段改变中发现，常规心电图和十二导联动态心电图检出冠心病心肌缺血性ST段改变情况的差异无显著性，与汪玉宝等[15]的研究结果：十二导联动态心电图对ST段压低、抬高的检出率(46.67%、55.00%)高于常规心电图(26.67%、28.33%)不同，这可能与所纳入样本差异具有一定的关系。最后，在诊断冠心病心肌缺血发作所累及冠脉病变数量时发现，常规心电图和十二导联动态心电图对单支、多支冠脉病变的检出率相比较，差异无统计学意义，但两者对多支冠脉病变的检出率均明显高于单支冠脉病变者。两者均发现ST段改变的高发时间为6:00~12:00，这可能与冠心病心肌缺血发作的流行病学特征具有一定的关系。结合研究结果，笔者认为，冠心病心肌缺血发作患者仅在某个时间段会出现心电图异常征象，如ST段改变、T波倒置等，而十二导联动态心电图通过实时观察心电图活动的全信息，包括活动状态的心电变化，更易捕获偶发、短暂和一过性冠心病心肌缺血发作的心电异常。经本研究结果证实，十二导联动态心电图对冠心病心肌缺血发作的诊断敏感性为95.71%，特异性为90.00%，阳性预测值为98.53%，阴性预测值为75.00%，准确度为95.00%，与相关文献中十二导联动态心电图对冠心病心肌缺血发作的诊断敏感性、特异性和准确度分别为82.89%、77.78%和82.35%的结果不相符，但与常规心电图相比则相应增大，提示十二导联动态心电图在冠心病心肌缺血发作中具有重要的诊断价值[16]。但十二导联动态心电图可能给日常生活和工作增加不便，且体位、活动方式和生活习惯均可能对动态心电图监测造成一定的影响，尽管如此，十二导联动态心电图仍具有常规心电图所无法比拟的优势，且其诊断敏感性和特异性均较高。
综上所述，十二导联动态心电图有利于明显提高冠心病心肌缺血发作患者的检出率，可改善诊断效能，明确心肌缺血发作次数和病变部位，具有临床推广的价值。
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