复旦大学2011年秋季后入学学生医疗保险制度
相关规定常见问题解答
1.问：我校大学生医疗保险制度是什么时间开始实施的？
答：我校按照上海市沪人社医发(2011)45号文件和上海市沪人社医发(2011)783号文件精神，大学生纳入城镇居民医疗保险制度从2011年9月1日起执行，即2011年秋季学期入学的大学生。
2.问：我校哪些学生可以享受城镇居民医疗保险？
答：（一）在复旦注册接受全日制普通高等学历教育的本科、高职学生；
（二）在复旦注册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生；
（三）在复旦注册接受全日制高等学历教育，且其在内地（祖国大陆）发生的医疗费用不可在当地按规定报销的港、澳、台学生。
（这三类属于本实施办法规定的保障对象的人员，以下简称“大学生”）
3.我校学生参加城镇居民医疗保险后可享受哪些门急诊医疗待遇？
答：我校学生在校内门诊发生的医疗费用，由我校报销90%，其余10%部分由个人自负。经转诊到校外门急诊发生的医疗费用，按照医保中心规定与居民医保中小学生待遇接轨，每年按照新医保政策随居民医保中小学生待遇同步调整。2011年的标准为：门急诊医疗费用设置起付线300元，年累计超过起付线以上的部分，在本市一级医疗机构就医的医疗费由学校承担65%，个人承担35%；在本市二级医疗机构就医的医疗费由学校承担55%，个人承担45%；在本市三级医疗机构就医的医疗费由学校承担50%，个人承担50%的办法，在非上海地区就医的，一律按二级医院的报销比例即55%报销；未经转诊发生的医疗费用，由学生个人承担。
4.问：我校学生参加医疗保险后享受的住院待遇是什么？
答：我校大学生住院医疗待遇与居民医保中小学生待遇接轨，并随居民医保中小学生待遇同步调整。2012年的标准为：每次住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，增设起付标准，具体为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。超过起付标准以上部分的医疗费用，基金支付比例在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付75％；在二级医疗机构就医的，支付65％；在三级医疗机构就医的，支付55％,剩余部分由个人自负。
5.大学生医疗保险如何缴费?交多少？交到哪里？
答：根据医保文件规定，大学生实行个人缴费。个人缴费标准按照上海市城镇居民医保中小学生标准执行，并随居民医保中小学生标准同步调整。2011年缴费标准为每人每年80元。我校学生实行个人网上缴费，由财务处将医保费用划转到杨浦区医保中心指定的银行账户，医保缴费专用收据等医保中心返还给我校后，由研工部、学工部发还给缴费学生。
6．什么是过渡期？有什么特殊优惠政策？
答：根据医保文件规定大学生纳入本市居民医保设置过渡期，从2011年9月1日至2014年8月31日止。过渡期内入学的大学生因患重症尿毒症、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血等大病需要住院及门诊治疗的，其医疗待遇暂按原规定执行，具体为：住院医疗费用设置起付线（三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元），超过起付线以上的医疗费用由居民医保基金支付；门诊发生的医疗费用全部由居民医保基金支付。
7.问：学生享受医疗保险的起止时间是怎么规定的？
答：学生享受医疗保险的起始时间为2011年9月1日；停止时间为办理离校手续，并按学籍管理规定注销学籍之日。按学籍管理规定已缴费的大学生因病办理休学手续的学生，休学期间继续享受本市学生医疗保险待遇。大学生毕业后至当年医保年度结束（12月31日）前，未参加本市城镇职工基本医疗保险的，如发生住院或门诊大病，仍由原就读院校开具相关就医凭证，或受理医疗费用零星报销事宜；但不再享受普通门急诊医保待遇。
8. 问：我校学生医疗费用如何报销？
答：医疗费用的报销为一个自然年度，即1月1日至12月31日，上一年度报销时间截止到下年度3月31日，过期不再受理报销；一个医保报销年度报销起始时间为当年的4月1日，截止时间为下一年度3月31日，根据医疗保险文件规定，累计超过起付线300元以上部分才可报销，大学生的就医发票应累计超过300元后再来报销，以减少多次往返校医院的辛苦，同时特别提醒各位同学，保管好自己的就医发票，发票为报销的唯一依据，丢失后将无法报销！！！
9．什么是门急诊起付线？
答：就是同学们经学校转诊到校外门诊或者急诊就医的，就诊的医药费总额（指符合医保规定范围内的医药费）超过300元以上的费用，才可以报销，也就是说校外就诊费用300元以内为自付段，需自己负担，超过300元以上的费用才能按就诊医院的级别按比例报销，并且只在一个自然年度内有效，不能累积到下一个自然年度,下一个自然年度300元起付线重新累计，这300元的自付段也就是所谓的医保起付线。
10.问：上海市大学生医疗保险制度包括几个部分？
答：包括普通门急诊、住院和门诊大病医疗保险三部分。
11.问：普通门急诊的就医程序是什么？
答：普通门诊实行校医院首诊和转诊医疗办法，急诊以就近为原则。
12．问：学生在校期间生病时，应如何就医？
答：普通门诊实行校医院首诊制。如果病情需要，校医院医生开具转诊单，学生到转诊医院就诊。
13. 问：学生在寒暑假期间生病需在门急诊治疗的，应如何就医？
答：寒暑假期间，家住本市的学生仍需回校医院首诊，外地学生和家住市郊的学生可就近在医保定点医院就诊，先自付费用，回校后报销55%。
14．问：学生在本市范围但不在学校内，需要急诊时，应如何就医？
答：急诊可直接到就近的医保定点医疗机构就诊，医疗费用由本人垫付后回学校报销。
15．问：在外省市发生急诊范围内的疾病，怎么就诊？
答：可直接到当地就近的医保定点医疗机构就诊。先自付费用，回校后报销55%。
16．问：本校学生在外省市的普通门诊疾病费用能否报销？
答：本校外地学生寒暑假期间在外省市普通门诊费用先自付后回校报销55%；大学生因病等休学及由学校相关部门或院系派出）的教学实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市的，经校医院同意备案后，可至当地医保定点医疗机构进行普通门诊医疗。先自付费用，回校后报销。
17．问：住院和门诊大病的就医管理形式是什么？
答：实行三个校区各设一个定点医院（长海医院、中山医院、曙光医院）就医的管理形式。如病情需要，可转本市其他医院就诊。
18．问：在本市住院就医的程序是什么？
答：凭我校定点或转诊医院出具的“住院通知单”、校园“一卡通”、学生证及身份证复印件至校医院一楼医保电脑房登记领取住院结算凭证,将凭证第一联、第二联交医疗机构，并出示学生证、身份证或其他有效证件进行治疗。
19、问：结算凭证的有效期限是多长时间？
答：住院结算凭证自签发之日起7日内有效，门诊大病结算凭证自开具之日起6个月内有效。
20．问：在本市就医的门诊大病，如何结算？
答：凭我校定点或转诊医院开具的门诊大病登记申请表至校医院三楼医保办公室办理领取门诊大病结算凭证的相关手续。门诊大病实行定点医疗制度，即医疗费用符合上海市医保范围的部分由我校定点或转诊医院记账向医保中心申报结算，学生不需付费；但属于自费范围的需自理。
21.问：在医疗保障范围内的门诊重症（大病）有哪些？
答：重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、恶性肿瘤（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）、血友病、再生障碍性贫血等。
22．问：在本市急诊住院的具体程序是什么？
答:学生发生意外需急诊住院的，就诊时向急诊医院说明本人享受大学生医保，并于规定时间内（二天内），凭住院通知书、身份证及学生证复印件、校园“一卡通”至校医院开具住院结算凭证。
23．问：大学生住院必须到定点医院吗？
答：一般情况下由校医院转诊到我校定点医院住院；校医院也可根据病情转诊到相关的专科医院住院；如是急诊住院以就近原则，选择医保定点医院。
24．问：本校学生在外省市住院或进行大病医疗的费用能否报销？
答：只有外省市发生急诊住院（门诊住院除外），或因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市需住院或进行大病医疗的（应在就医前向校医院登记备案），可以在当地医保定点医疗机构住院或进行大病医疗。医疗费用由本人现金垫付，在出院或治疗后6个月内，凭所在医院出具的出院小结、病史资料、医疗费原始收据及明细帐单等，至校医院填写“医疗费零星报销申请表”，由校医院汇总后到杨浦医保中心申请报销。
25. 问：在药店购买药品可以报销吗？
答：不可以。需要按照普通门诊校医院首诊及转诊，急诊就近原则进行就医。外地学生在寒暑假期间发生的疾病，要到当地医保定点医院就诊，费用先自付，后回校报销。
26.问：各类医疗费原始收据报销截至日期是到什么时候？
答：外地住院或门诊大病医疗费原始收据的报销截止期为治疗结束后的6个月；本市急诊和转诊，以及外省市普通门急诊医疗费原始收据的报销截止期为收据开具日后的次年三月底。
27.问：可以借同学的“校园一卡通”在校医院就诊吗？
答：不可以，如有外借或冒名使用“校园一卡通”、谎报医药费等行为，一经查实，按《复旦大学学生违纪处分条例》的有关规定对当事人给予相应处理；情节严重并构成犯罪的，依法追究刑事责任。
28.问：如遗失住院结算凭证或门诊大病结算凭证会有什么后果？
答：享受医疗保障的大学生应妥善保管从校医院领取的住院结算凭证或门诊大病结算凭证。因保管不当或遗失后被他人冒用而发生的医疗费用，由个人承担。
29.问：实行大学生医疗保险制度后，贫困生没钱看病怎么办？
答：我校已建立学生医疗帮困基金，专门用于资助贫困生尤其是特困生的医疗，凡是经学校认定的贫困生并在学校贫困生库的大学生，校外门诊中自己负担的部分和住院自负的医疗费用部分经校医院审核、学工部或研工部确认后，予以资助。
30.问：如不属于贫困生，但因看病花费巨大造成经济困难的学生怎么办？
答：因治疗需要发生的非医保范围承担的医疗费用，数额巨大且给学生造成经济困难的，由本人申请，校医院审核，学工部或研工部确认后，予以适当资助。
31.除大学生医保和医疗帮困基金外，大学生医疗还有哪些保障？
答：还有大学生商业保险。每年9月份开学时学生自愿购买大学生综合保险，凡是因意外、患重大疾病、因病住院的大学生，发生费用后，可通过学工部或研工部申请保险理赔。有关理赔范围或金额请咨询研工部、学工部。
财务处咨询电话：65643682曹老师
校医院咨询电话：65643848或65642451
商业保险理赔及帮困咨询电话 研工部：65643994 学工部：55663369
以上内容由财务处、总务处（校医院）、学工部、研工部负责解释。
邯郸校区校医院服务时间：
(1)全年无休，24小时有医生接诊。
(2)工作日的门诊时间安排为：
周一—周五：
上午8：00—11：30，
下午1：30—4：45（周二下午1：30—3：00）；
中午11：30-下午1：30；下午4：45（周二下午3：00）
请到值班室由值班医生负责接诊。 电话：65642451
(3)双休日及国定节假日请到值班室由值班医生负责接诊。
枫林校区门诊服务时间
(1)周一—周五
上午8：00—11：30，下午1：30—4：45（周二下午为1：30—3：00）； 下午4：45—5：20为简易门诊，5：20后停诊。
(2)双休日、国定假日停诊。
门诊部联系电话： 54237065
张江保健站开诊时间
8：45－11：45 ；13：30－16：30
联系电话：51355602
每学期初和学期末有二次到张江校区集中报销医药费的时间，请注意张江管委会网上公告。
江湾保健站开诊时间
(1)周一—周五
8：00－16：45
(2)双休日、国定假日停诊。
联系电话：51630039
注意事项：如遇紧急情况，请直接拨打急救电话“120”
受理报销时间：
校医院 每周一、周四全天，上午8：30—11：30，下午1：30—4：00
枫林校区门诊部：每周一、周四，上午8：00—10：30；
每周二中午11：30—下午3：00
校医院开具 住院结算凭证、门诊大病结算凭证 流程
凭转诊医院（或外院急诊）开具的住院单（或门诊大病登记申请表）、
身份证、学生证复印件、校园卡
↓
告知一楼挂号室需开具结算凭证，凭校园卡查验信息
↓
一楼医保电脑房1128室开具结算凭证
校医院受理 外地急诊住院和外地门诊大病费用报销申请流程
治疗结束6个月内，凭身份证及学生证复印件、出院小结原件、
校园卡、病史、明细帐单、医疗费用收据原件
↓
一楼医保电脑房1128室
登记上报医保中心的零星报销信息
↓
根据医保中心审核清单
电话告知学生审核金额
↓
财务处根据医保中心审核金额通过银行卡支付学生
枫林校区门诊部开具 住院结算凭证 、门诊大病结算凭证 流程
门诊部转诊医院（或外科急诊）开具的住院单（或门诊大病登记申请单）、
身份证、学生证复印件、校园卡
↓
内科门诊室登记相关信息
↓
凭校园卡查验信息
↓
并开具结算凭证
枫林校区门诊部受理 外地急诊住院和外地门诊大病费用 报销申请流程
凭身份证及学生证复印件、出院小结原件、
病史、明细帐单、医疗费用收据原件（治疗结束6个月内）
↓
内科门诊室登记上报医保中心的零星报销信息
↓
根据医保中心审核清单
电话告知学生审核金额
↓
财务处根据医保中心审核金额通过银行卡支付学生
学生 急诊医疗费用校医院报销流程
凭病史、医疗费用明细帐单及校园卡在报销受理时间内
↓
校医院一楼报销处经报销人员审核报销金额
↓
报销金额由财务处通过银行卡支付学生
学生 转诊 医疗费用校医院报销流程
转诊医生复核病史并在转诊单上签字
↓
凭病史、医疗费用明细帐单、校园卡在报销受理时间内
↓
校医院一楼报销处经报销人员审核报销金额
↓
报销金额由财务处通过银行卡支付学生
对于家庭经济困难的学生：
1、补贴校外医疗机构就诊个人自负的费用
2、补贴住院时发生的起付标准及以下部分医疗费用
具体流程如下：
|
贫困生按规定校外就医 |
|
每月底 |
|
学工、研工部核对贫困生名单
|
|
相关材料
|
|
校医院公费办审核报销
|
|
财务处通过银行卡支付
|
|
提供名单
|
|
自负部分
|
|
贫困生凭住院费用清单、一卡通
|
|
校医院公费办确认起付标准及自费部分医疗费用金额 |
|
学工、研工部认定贫困生名单
|
|
提供名单
|
|
财务处通过银行卡支付
|
|
住院起付标准及自费部分
|
对于自负医疗费过大的学生：
|
学工、研工部接受申请 |
|
财务处
|
|
讨论
|
|
讨论
|
|
审核不通过
|
|
审核通过
|
对因病情需要发生的非医保范围承担的医疗费用过大而造成困难的学生予以适当补贴。
|
《医疗帮困基金申请表》、相关单据 |
|
告知学生
|
|
校医院核定
|
|
学生就医，自负部分过大
|
关于公布《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》的通知
沪医保（2002）31号
各区县医保办、各定点医疗机构：
为了规范基本医疗保险服务，加强基本医疗保险支付范围管理，根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》〔劳社部发（1999）22号〕和《关于印发〈上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法〉的通知》〔沪医保（2001）170号〕的有关精神，经征求有关部门和专家意见后，制定了《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》（见附件）。
以上诊疗项目范围发生的费用，包括使用相关医疗仪器、设备、材料进行相关检查、化验、手术和用药治疗等项目所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
本通知自发布之日起施行。
上海市医疗保险局
上海市卫生局
上海市物价局
二○○二年三月七日
上海市卫生局
上海市物价局
二○○二年三月七日
上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
一、服务项目类
(一)挂号费、病历工本费、磁卡工本费等。
(二)出诊费(不包括家庭病床查房费)、会诊费等。
(三)特需医疗服务项目。
二、非疾病治疗项目类
(一)各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、美容性洁齿、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目。
(二)矫形治疗（先天性斜颈、唇腭裂、脊髓灰质炎后遗症除外）：如腋臭、口吃、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目。
(三)各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目。
(四)各种健康体检项目：如职工体检、疾病普查等项目。
(五)各种预防、保健性诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目。
(六)各种医疗咨询、健康预测诊疗项目：如各种疾病咨询费（二、三级精神卫生防治机构开展的心理咨询除外），指脉仪、微循环检查仪、经络诊断仪（包括中医电脑诊断仪）、生命信息诊治仪等诊疗项目。
(七)各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等。
三、诊疗设备及医用材料类
(一)应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术（帕金森病）等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。
(二)各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器、颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢围腰、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、皮下给药装置、快速血糖检测仪、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、轮椅、健身按摩器，各种磁疗用品等。
(三)市物价局、市卫生局、市医疗保险局规定不可单独收费的一次性医用材料。
四、临床检验类
临床基因扩增（PCR）检验。
五、治疗项目类
(一)各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。
(二)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。
(三)近视和斜视眼的矫形术。
(四)气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。
(五)抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）。
六、其它
(一)各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
(二)各种科研性和临床验证性的诊疗项目。
(三)因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目。
主题词:医疗保险 医疗 项目 管理 通知
