南京大学报考博士生体检记录表
NO.
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姓 名 |
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性 别 |
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出 生 年 月 |
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婚否 |
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贴照片
医院骑缝章 |
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报 考 院 系 |
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报 考 专 业 |
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准 考 证 号 |
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现在工作或 学习单位 |
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联系电话 |
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既往病史 |
口吃、精神病、癫痫、神经衰弱、肾炎、支气管哮喘、肝炎、肺结核、慢性肠胃病、昏迷史、过敏史、重要脏器手术史（ ）、重大创伤史（ ） 其他： |
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家族病史 |
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五
官
科 |
眼 |
视力 |
右 |
矫 正 视 力 |
右 |
辨色力 |
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医师签名 |
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左 |
左 |
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砂眼 |
右 |
其 它 眼 病 |
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左 |
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耳 |
听力 |
右 公尺 |
耳 病 |
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左 公尺 |
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鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦疾病 |
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咽喉 |
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唇 颚 |
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口 吃 |
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齿 |
龋齿 |
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缺 齿 |
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齿 槽 脓 漏 |
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外
科 |
身 高 |
厘米 |
甲状腺 |
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脊 柱 |
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医师签名 |
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体 重 |
千克 |
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淋 巴 |
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皮 肤 |
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平跖足 |
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四 肢 |
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疝 |
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沁 尿 生殖器 |
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关 节 |
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肛 门 |
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其它 |
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内
科 |
血 压 |
毫米汞柱 |
医师签名 |
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神经系统 |
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心、 肺 |
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腹部脏器 |
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肝 |
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脾 |
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化 验 报 告 |
肝 功 |
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胸 透 |
医师签名 |
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其 他 检 查 |
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检 查 结 论 |
主检医师签名（盖章） |
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检 查 医 院 意 见 |
（盖章） |
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备 注 |
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检查日期： 年 月 日
