孕晚期突发阴道大量流血紧急转诊至省危重孕产妇救治中心
38岁刘女士（化名）第二次怀孕了，孕期内出现过几次阴道流血的情况，起初量很少，可自行止住，刘女士和家人并没在意，自认为有过一次生育经验就不需要规律产检，生完孩子可能就好了。没想到这一次流血量很多，且难以止住，当家人将刘女士送到当地医院时，医生告知家属这种情况属于“凶险性前置胎盘”，病情极度危险，当地不具备救治条件，建议立即转诊至省级危重孕产妇救治中心－－哈尔滨医科大学附属第二医院。
产科值班医生隋奚禹接诊后，立即为患者完善了产科、心脏、泌尿系等超声检查，盆腔磁共振成像等影像学检查，血液及尿液实验室检查及血栓弹力图、心电图等术前检查。超声及磁共振检查结果明确提示患者的子宫下段剖宫产切口菲薄仅约0.1cm，且胎盘下缘完全覆盖子宫下段剖宫产切口瘢痕，界限不清，考虑为凶险性前置胎盘并部分植入。进一步胎盘植入风险评分为9分，根据评分标准，该项评分小于5分粘连型胎盘；评分在5分至10分之间胎盘植入；评分大于10分胎盘穿透子宫；评分越高，出血及子宫切除风险越大。
多学科专家通力协作为母婴健康保健护航
“凶险性前置胎盘、胎盘植入、妊娠合并子宫瘢痕、妊娠合并低蛋白血症、脐带绕颈……”每一个医学专有名词都在传递着病情凶险的信息，刘女士和家人陷入了焦虑恐慌。哈医大二院妇产科主任陈萱、孙玉红、隋希禹等医生护士一边安抚他们的情绪，详细解释病情和沟通，一边立即组织多学科会诊。
多学科专家团队讨论后，一致同意择期行剖宫产术终止妊娠。妇产科一病房主任张宗峰会诊中指出，患者的情况比较危急，需要根据术中情况决定具体术式。因患者胎盘植入可能性较大，术中大出血风险高，极有可能需要切除子宫；此外，患者盆腹腔的粘连易导致周围脏器如输尿管、膀胱、肠管等部位损伤，建议在术前请泌尿外科放置输尿管支架，若术中发生输尿管、膀胱损伤并请协助进行术中修补。
哈医大二院作为省级危重孕产妇救治中心充分利用妇科、产科、泌尿外科、碎石中心、输血科、麻醉科、手术室、新生儿科、重症监护室等多学科优势，多学科专家反复研究手术方案及各类突发情况的应急预案，并进行了充分的术前准备，力争将患者术中及术后风险降到最低。术前，哈医大二院碎石中心的医生为患者置入输尿管支架，以标识输尿管，防止术中损伤双侧输尿管。输血科除了充分备血，还备好术中自体血回输机。麻醉科医生动脉穿刺，密切监测孕妇生命体征，并根据手术中需要随时选择最适宜的麻醉方案。
经过充分的术前准备，手术室开辟绿色通道，多学科合作下，刘女士的剖宫产手术如期进行。术中探查发现，患者的膀胱底与子宫下段存在广泛粘连，局部粘连致密，表面可见大量怒张血管。妇产一病房张宗峰主任仔细松解粘连部分，并下推膀胱达宫颈内口水平，充分暴露了子宫下段，减少了后续手术操作对膀胱损伤的可能。产科陈萱团队，将胎盘打洞，快速将胎儿娩出，立即交给台下等待的新生儿医生。此时，这场“硬仗”才正式开始，随着胎儿的娩出，子宫胎盘切口立刻涌出大量鲜血，钳夹子宫切口提拉子宫，止血带立即压迫止血。同时考虑到患者目前仍处于生育年龄，以及患者本人及家属强烈的保留子宫的愿望，产科专家与妇科专家迅速调整手术方案，一边剥离胎盘一边进行快速止血，张宗峰用可吸收线采用间断连续缝合以及螺旋式缝合的方法快速缝扎子宫血管、胎盘剥离面，子宫切口。自体血回输机迅速回收涌出的大量新鲜血，并及时回输患者体内。此时，麻醉医生由腰麻立刻改为全麻。在多学科专家齐心努力下，胎盘剥离后创面的大量出血在快速准确缝合后明显减少，成功地为患者保住了子宫。
手术用时110分钟，患者术后转入重症监护室观察，病情稳定后转回产科进行后续治疗。患者未出现后续的产后出血或迟发性产后出血等合并症，顺利拔除宫腔压迫止血球囊以及腹腔引流管，双侧输尿管支架取出后排尿正常，且术后无感染，切口愈合良好，平安出院。
前置胎盘患者不少见规律产检是防治关键
据陈萱介绍，在妊娠期、分娩期，由于子宫下段的形成、宫颈管消失、宫颈口扩张等因素、胎盘边缘与宫颈内口的关系常随孕周的不同时期而改变。孕妇在妊娠28周以后，若胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘，常表现为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血，尤其好发于有以下高危因素的孕妇，如多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯、双胎妊娠、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常、妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。
陈萱提醒，既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史的女性怀孕后，胎盘易附着于原手术瘢痕部位，且发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险极高，也就是我们常说的“凶险性前置胎盘”一旦产检中提示为凶险性前置胎盘，需要立即转至有救治条件的医院就诊，由专业医生根据阴道流血量、孕周、产次、胎位、有无休克、是否临产、胎儿是否存活及前置胎盘类型等综合判断以采取相应的处置，最大限度避免不良结局的发生。专家提醒，前置胎盘一经诊断，就需要密切观察，定期加密产检，定期复查超声明确胎盘位置，注意阴道流血情况，一旦出现无痛性阴道流血需及时就诊，必要时住院治疗，抑制宫缩、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠，以确保母儿安全。
