李艳芳, 陈蔚, 周晓香, 王雪姣, 鲍青
武汉市第一医院, 湖北 武汉 430022
2021-03-30 收稿, 2021-08-25 录用
^*通讯作者: 陈蔚

摘要: 本文探讨脑卒中患者发生误吸危险因素及采用造影检查评估患者吞咽功能的价值。选取确诊卒中后发生误吸的患者90例作为误吸组，同期脑卒中后未发生误吸的患者90例作为对照组，分析发生误吸的危险因素，并采用吞咽造影录像检查（VFSS）对两组患者的吞咽功能进行评价。结果显示，误吸组患者的NIHSS评分、既往卒中病史率、卒中部位情况与对照组比较，差异具有统计学意义；卒中患者NIHSS评分较高、既往伴有卒中病史、卒中部位为脑干是患者发生误吸的独立危险因素；误吸组患者的OTT、STT测定值均高于对照组，而DT测定值低于对照组。说明神经功能缺损严重、脑干卒中、既往具有脑卒中病史是脑卒中患者发生误吸的危险因素，采用VFSS对检测卒中患者吞咽功能障碍具有较高的临床价值。
关键词: 脑卒中误吸危险因素吞咽造影录像检查吞咽功能
Risk Factors of Aspiration after Stroke and Evaluation of Swallowing Function by VFSS
LI Yanfang, CHEN Wei, ZHOU Xiaoxiang, WANG Xuejiao, BAO Qing
Wuhan No. 1 Hospital, Wuhan 430022, Hubei, P. R. China
^*Corresponding author: CHEN Wei
Abstract: This article discussed the risk factors of aspiration in stroke patients and the value of using contrast examination to assess the swallowing function of patients. A total of 90 patients with aspiration after confirmed stroke were selected as aspiration group, and 90 patients without aspiration after stroke were selected as control group during the same period. The risk factors of aspiration were analyzed, and the swallowing function of the two groups was evaluated by video fluoroscopic swallowing study (VFSS). The results showed that the NIHSS score, past stroke rate, and stroke location of the aspiration group were compared with the control group, and the difference was statistically significant. High NIHSS scores in stroke patients, previous stroke history, and brainstem stroke were independent risk factors for aspiration. The measured values of OTT and STT of patients in the aspiration group were higher than those of the control group, while the measured values of DT were lower than those of the control group. It shows that severe neurological deficits, brainstem stroke, and past history of stroke are risk factors for aspiration in stroke patients. The use of VFSS has high clinical value for detecting and diagnosing swallowing dysfunction in stroke patients.
Key words: strokeaspirationrisk factorsvideo fluoroscopic swallowing studyswallowing function
脑卒中患者多病情危重并伴有吞咽功能障碍、意识障碍及咳嗽放射消失或减弱等，因此发生误吸的可能性极高，一旦误吸发生极有可能引发吸入性肺炎，需要延长住院时间并增加患者的死亡率^[1]。误吸评价标准不一，危险因素较多且高危因素不易去除，另外隐性误吸较难发现，故而误吸的诊断和预防对改善患者生活质量尤为重要。数字化吞咽造影录像是通过逐帧分析吞咽造影录像，可以完整地观察和记录整个吞咽过程并发现吞咽功能障碍的各个异常表现，进而确诊吞咽，已成为作为诊断吞咽功能的标准方法，对于评价患者吞咽功能及预防隐性误吸具有重要作用^{[2, 3]}。本研究探讨了脑卒中患者发生误吸的危险因素及采用吞咽造影录像检查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)评估患者的吞咽功能，旨在为临床缺血性脑卒中后吞咽障碍患者误吸的预防和吞咽功能的评估提供数据参考。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院确诊的卒中后发生误吸的患者90例作为误吸组，同期脑卒中后未发生误吸的患者90例作为对照组，患者资料收集时间为2018年1月至2020年1月。纳入标准：符合脑卒中诊断标准^[4]；患者年龄范围19~79岁；入院后经CT、MRI检查确诊；患者的误吸经纤维鼻咽喉内窥镜检查确诊；本研究方案不涉及泄露患者隐私，符合医学伦理委员会的要求。排除标准：因咽喉等消化器官器质性病变引起的吞咽功能障碍患者；深度昏迷的患者；其他系统重大疾病或造影检查禁忌证患者。误吸组：年龄53~79岁，平均年龄(68.6±6.2)岁；男48例、女42例。对照组: 年龄55~79岁，平均年龄(69.2±5.0)岁；男53例、女37例。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法收集两组研究对象的年龄、性别、体质量指数(BMI)、合并疾病情况、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分^[5]、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分^[6]、脑卒中类型、出血量、梗死病灶体积、脑卒中部位分布。
通过VFSS方法检测误吸组和对照组的吞咽功能相关参数^[7]。采用硫酸钡悬液(60%)作为造影剂进行VFSS：取286 mL水加入硫酸钡200 g混匀后，加入适当的增稠剂制成稀流质、浓流质和糊状质，患者分别依次进食，观察患者咽部、口部、食管变化及吞咽过程功能变化。获得胶囊在口腔期的运送时间(OTT)、吞咽功能启动时间(STT)、环咽肌开放时间(UOT)、舌骨向上位移(HSM)、胶囊与水通过环咽肌的时间间隔(DT)，用于本此研究的分析。
1.3 统计学处理数据处理采用SPSS 21.0软件，计量指标采用平均值±标准差(x±s)进行统计学描述，采用t检验进行组间对比；采用χ²检验对计数资料进行组间对比；采用Logistic回归模型完成多因素分析；检验水准: α=0.05。
2 结果2.1 单因素分析结果采用单因素方法分析卒中患者发生误吸的危险因素，结果显示误吸组患者的NIHSS评分、既往卒中病史率、卒中部位情况与对照组比较，差异具有统计学意义(P < 0.05)；两组患者的年龄、BMI、GCS评分、性别、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、脑出血量、脑梗死病灶体积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表1

表 1 单因素分析结果 一般资料 误吸组(n=90) 对照组(n=90) t/χ2值 P 年龄(岁) 68.6±6.2 69.2±5.0 -0.715 0.476 BMI(kg/m2) 23.5±2.1 23.2±2.5 0.872 0.385 GCS评分(分) 11.52±1.86 11.87±1.80 -1.283 0.201 NIHSS评分(分) 8.96±1.80 8.12±1.75 3.174 0.002 性别 0.564 0.453 ????男 48(53.33) 53(58.89) ????女 42(46.67) 37(41.11) 高血压 1.411 0.235 ????是 70(77.78) 63(70.00) ????否 20(22.22) 27(30.00) 糖尿病 1.496 0.221 ????是 39(43.33) 31(34.44) ????否 51(56.67) 59(65.56) 冠心病 2.135 0.144 ????是 15(16.67) 23(25.56) ????否 75(83.33) 67(74.44) 既往卒中病史 9.804 0.002 ????有 21(23.33) 6(6.67) ????无 69(76.67) 84(93.33) 脑卒中类型 1.811 0.178 ????出血性 37(41.11) 46(51.11) ????缺血性 53(58.89) 44(48.89) 脑出血量(mL) 33.71±5.80 32.54±6.01 1.329 0.186 脑梗死病灶体积(cm3) 12.05±4.03 11.58±3.90 0.795 0.428 卒中部位 10.048 0.018 ????大脑 33(36.67) 45(50.00) ????脑干 21(23.33) 8(8.89) ????小脑 19(21.11) 26(28.89) ????≥2个部位 17(18.89) 11(12.22)

表 1 单因素分析结果

2.2 多因素分析结果以患者是否发生误吸作为因变量，以NIHSS评分、既往卒中病史率、卒中部位情况作为自变量建立Logistic回归模型，结果显示：卒中患者NIHSS评分较高、既往伴有卒中病史、卒中部位为脑干是患者发生误吸的独立危险因素(P < 0.05)(表 2)。
表2

表 2 多因素分析结果 因素 β SE Walds P OR 95%CI NIHSS评分 0.629 0.254 6.132 0.011 1.876 1.140~3.086 既往卒中病史率 0.704 0.308 5.224 0.037 2.022 1.106~3.698 卒中部位 0.461 0.225 4.198 0.049 1.586 1.020~2.465 常数项 0.309 0.186 2.760 0.108 1.362 0.946~1.961

表 2 多因素分析结果

2.3 VFSS进行吞咽功能评价误吸组患者的OTT、STT测定值均显著高于对照组且差异具有统计学意义(P < 0.05)；误吸组患者的DT测定值显著低于对照组且差异具有统计学意义(P < 0.05)(表 3)。
表3

表 3 VFSS进行吞咽功能评价 组别 n OTT(ms) STT(ms) UOT(ms) HSM(mm) DT(ms) 误吸组 90 1680.8±295.0 69.8±19.4 538.5±164.0 15.6±5.0 76.3±9.8 对照组 90 1520.7±258.4 42.0±18.0 566.7±172.0 15.0±4.8 90.2±18.4 t 3.873 9.966 -1.126 0.821 -6.325 P 0.000 0.000 0.262 0.413 0.000

表 3 VFSS进行吞咽功能评价

3 讨论脑卒中发病率、致残率及死亡率均较高，脑卒中患者出现误吸的概率约为50%^[8]，影响患者的呼吸功能，进而引起呼吸循环衰竭、吸入性肺炎甚至死亡，其中，吸入性肺炎具有30%~60%的死亡率^[9]，因此，脑卒中后并发误吸严重威胁到患者的身体健康和生命安全。
本研究采用单因素方法分析卒中患者发生误吸的危险因素，结果显示，误吸组患者的NIHSS评分、既往卒中病史率、卒中部位情况与对照组存在显著差异。进一步以患者是否发生误吸作为因变量，以NIHSS评分、既往卒中病史率、卒中部位情况作为自变量建立Logistic回归模型发现卒中患者NIHSS评分较高、既往伴有卒中病史、卒中部位为脑干是患者发生误吸的独立危险因素。
NIHSS评分是评估脑卒中患者意识障碍的重要标准，NIHSS评分越高说明患者意识障碍越严重，患者身体越虚弱，吞咽、呕吐及咳嗽反射等反应下降显著，因而进食时极易发生误吸。本研究结果提示脑卒中病史是引起脑卒中后误吸的独立危险因素，相关文献^[10]显示，卒中病史患者再次卒中出现误吸的发生率约为仅首次卒中出现误吸发生率的3倍，该结果也与本研究结果一致。临床上，一般卒中患者吞咽功能和误吸后多数可在数周内机体自行恢复，有研究^[11]显示，急性脑卒中后吞咽功能障碍的发生率可从发病当天的50%降低为30天后的15%，因此认为卒中后对吞咽功能的影响可能是短时间的，而笔者认为，脑卒中对吞咽功能可能是远期的，这可能是因为卒中后患者吞咽功能出现潜在代偿能力损伤导致，也为后续卒中后吞咽功能障碍相关机制的研究提供了基础。卒中部位是影响吞咽功能障碍的重要因素，针对卒中部位研究发现单侧大脑卒中患者误吸的发生率较高，其他相关研究^[12]也具有类似结果，这一结果可能与延髓麻痹理论有关，提示误吸和卒中部位的关系还有待进一步研究分析。
VFSS是临床评价吞咽障碍的标准方法，通过分析吞咽过程中口腔的咀嚼运动、喉部的关闭、上抬，可观察患者钡剂包被食团通过咽喉活动及吞咽后口腔、会厌及梨状隐窝的清除能力，进而综合评估口咽部功能^[13]。本研究结果显示，误吸组患者的OTT、STT测定值均高于对照组，而DT测定值低于对照组且差异具有统计学意义(P < 0.05)。钡剂包被的食团由于黏稠度不同，吞咽功能障碍患者可能出现高黏稠的食物存在口腔运送障碍或无法推送至咽部服下，口咽运送能力下降，吞咽时间和运输时间均会显著延长。
本研究运用吞咽造影录像检查评价脑卒中患者吞咽不同黏稠程度的物质能力，结果发现能够经口进食的脑卒中患者在服用黏稠物质时仍存在安全性隐患，因此，为加强对疾病的预防和管理，保护受试者安全，避免上述情况影响患者服药的依从性，在未来的临床工作中可考虑增加患者吞服食物能力的筛查，其中吞咽造影录像检查可作为评估患者吞咽能力的重要方法，这也是本研究的主要意义和创新点。
综上，神经功能缺损严重、脑干卒中、既往具有脑卒中病史是脑卒中患者发生误吸的危险因素，采用VFSS对于检测诊断卒中患者吞咽功能障碍有具有较高的临床价值。

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