1. 云南省肿瘤医院(昆明医科大学第三附属医院) PET/CT中心, 云南 昆明 650118;
2. 昆明市儿童医院 放射科, 云南 昆明 650034
2019-08-21 收稿, 2019-09-19 录用
基金项目: 云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项[2017FE467（-189）]和云南省卫生厅科技计划项目（2017NS201）资助
*通讯作者: 杨清雄
摘要: 本文探讨了18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射计算机断层显像（PET/CT）联合肿瘤标志物检查对女性不明原因腹腔积液的鉴别诊断价值。选取95例不明原因腹腔积液女性患者的18F-FDG PET/CT影像资料及肿瘤标志物资料进行回顾性分析，并与病理诊断结果进行对照。结果显示：95例患者中，经病理证实恶性腹腔积液74例，良性腹腔积液21例。PET/CT对良恶性腹腔积液的诊断灵敏度为98.65%，特异度为19.05%，准确度为81.05%。恶性腹腔积液的SUVmax与良性腹腔积液比较，差异无统计学意义（P>0.05）。将患者按病因进一步细分后发现，卵巢癌组的SUVmax明显高于其他良性原因组（P < 0.05），但与结核组和其他恶性肿瘤组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。肿瘤标志物中以CA125检测效率最高，其对卵巢癌及结核所致腹腔积液的诊断灵敏度为98.2%，特异度为7.7%，准确度为81.4%。PET/CT和CA125联合诊断对卵巢癌及结核所致腹腔积液的灵敏度、特异度及准确度与单一PET/CT或CA125诊断比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本实验表明18F-FDG PET/CT诊断女性不明原因腹腔积液的良恶性有较高的灵敏度和准确度，但特异性较差，联合肿瘤标志物检查并不能提高对卵巢癌及结核所致腹腔积液的诊断效能。
关键词: 不明原因腹腔积液18F-FDGPET/CT肿瘤标志物
Diagnostic Value of 18F-FDG PET/CT Imaging Combined with Tumor Markers in Unexplained Peritoneal Effusion in Women
XIE Ran1, YANG Qingxiong2
1. The Center of PET/CT, Yunnan Cancer Hospital & The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650118, Yunnan, P. R. China;
2. Department of Radiology, Kunming Children's Hospital, Kunming 650034, Yunnan, P. R. China
*Corresponding author: YANG Qingxiong
Abstract: The aim of this paper is to investigate the value of 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) combined with tumor markers in diagnosis of unexplained peritoneal effusion in women. The 18F-FDG PET/CT imaging data and tumor markers of 95 women with unexplained peritoneal effusion were retrospectively analyzed and compared with the pathological diagnosis. In the 95 patients, 74 patients were malignant and 21 patients were benign. The diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of PET/CT for benign and malignant ascites were 98.65%, 19.05% and 81.05%, respectively. The SUVmax of malignant peritoneal effusion was significantly higher than that of benign peritoneal effusion (P>0.05). The patients were further subdivided according to the etiology, SUVmax in ovarian cancer group was significantly higher than that in group of other benign causes (P < 0.05), but there was no significant difference between the ovarian cancer group, the tuberculosis group and other malignant tumors group (P>0.05). CA125 was the most effective marker for the diagnosis of ovarian cancer and tuberculosis-induced peritoneal effusion. The sensitivity, specificity and accuracy of CA125 were 98.2%, 7.7% and 81.4%, respectively. There was no significant difference between the diagnosis of CA125 or PET/CT alone and the combined diagnosis of them (P>0.05). The research shows that 18F-FDG PET/CT has high sensitivity and accuracy in the diagnosis of unexplained peritoneal effusion in women, but its specificity is poor. Combined examination of tumor markers can not improve the diagnosis of ascites caused by ovarian cancer and tuberculosis.
Key words: unexplained peritoneal effusion18F-fluorodeoxyglucosepositron emission tomography/computed tomographytumor markers
腹腔积液是腹膜腔内的病理性液体聚集，是多种疾病可导致的病理改变[1]。女性腹膜结核及腹膜恶性肿瘤转移所导致的腹腔积液均会伴有腹痛、低热、体重下降等类似的临床症状，即使采用血清肿瘤标志物、CT等辅助诊断方法，其鉴别诊断依然比较困难[2]。18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像(18F-FDG PET/CT)是一种无创性诊断技术，结合了功能成像和解剖成像，提高了诊断准确率[3]。有研究者曾建议当患者有不明原因的腹腔积液时，首选18F-FDG PET/CT检查辅助诊断[4]，但少有研究报告18F-FDG PET/CT检查在女性腹腔积液评价中的作用。因此，本研究回顾性分析了95例不明原因腹腔积液女性患者的18F-FDG PET/CT影像资料及肿瘤标志物资料，旨在探讨18F-FDG PET/CT显像联合肿瘤标志物检查对女性不明原因腹腔积液的鉴别诊断价值，现将结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2014年8~2019年6月因不明原因腹腔积液于云南省肿瘤医院行18F-FDG PET/CT全身扫描和血清肿瘤标志物检查的女性患者95例，年龄17~84岁，平均(57.24±12.62)岁。所有恶性患者均经细胞学或组织病理学证实，病理确诊的组织来源于外科手术、针吸穿刺活检、胸腹腔积液细胞学检查、剖腹探查或腹腔镜。其中手术20例，剖腹探查8例，穿刺23例，腹腔积液查见癌细胞30例，胸腔积液查见癌细胞2例，肠镜确诊5例(包括1例淋巴瘤)，胃镜确诊3例，其中74例患者均经病理检查证实为恶性肿瘤。4例肝硬化腹腔积液未进行细胞学检查，随访无肿瘤产生。
1.2 仪器及方法1.2.1 检查仪器采用SIEMENS公司生产的Biograph Sensation 16 PET/CT机。PET探测器为39环，CT为16排螺旋CT。先采集CT图像，扫描范围自颅顶至股骨上段，扫描参数：电压120 kV，电流160 mAs，准直/层厚5.0/0.75 mm，0.5 ms/转，螺距1.25，层间距3 mm，扫描时间20~30 s。CT图像采集后，在同一范围用三维模式采集PET图像，一般6~7个床位，按2 min/床位进行PET扫描，机器自动利用CT数据对PET图像进行衰减校正，进行图像重建和融合。图像采用True X重建方法，迭代次数为2，子集(Subsets)为21，滤波方法为Gaussian(高斯)。
1.2.2 18F-FDG的制备使用日本住友株式会社HM-10医用回旋加速器和北京派特公司生产的化学合成模块合成注射用18F-FDG，放化纯度大于95%。患者禁食4~6 h以上，手指末梢血糖控制在10 mmol/L以下，平静状态下按照体重静脉注射显像剂，注射剂量：7.4 MBq/kg。注射18F-FDG后静卧40~60 min。在扫描前30 min饮水800~1000 mL，临近扫描时再饮水300 mL，以充盈胃肠道，注射18F-FDG后1 h行PET/CT检查。
1.3 图像分析及诊断将重建好的CT和PET图像，经西门子图像融合软件Syngo或TrueD进行融合，调整相应部位CT窗宽、窗中心，将PET的灰阶值调至6左右，使图像显示清晰。如果有CT与PET对位不一致的，要局部重新采集。
1.3.1 定性分析图像由两位高年资的核医学医师分别读片，在了解详细病史情况下，独立书写诊断报告，意见不一致时由全科医师共同讨论决定。对所有PET图像、CT图像及融合图像进行帧对帧比较，目测病灶显像剂浓聚情况，高于周围正常组织为阳性。
1.3.2 半定量分析由两位高年资的核医学医师通过目测共同勾画感兴趣区(ROI)，计算机计算得出最大标准摄取值(SUVmax)，测量3次，取平均值。
1.3.3 定义如果诊断的恶性结果，经病理证实确实为恶性，诊断结果被定义为真阳性。如果诊断的恶性结果经病理证实为良性，诊断结果被定义为假阳性。如果诊断结果为阴性，但后来发现肿瘤，诊断结果被定义为假阴性。
1.4 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，进行t检验，计数资料采用n(%)表示，采用χ2检验。P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果2.1 病因及年龄构成95例不明原因腹腔积液女性患者中，经病理证实恶性腹腔积液为74例，其中卵巢癌57例，其他恶性肿瘤17例；良性腹腔积液21例。将患者按病因分为结核组、其他良性原因组(肝硬化及感染组)、卵巢癌组、其他恶性肿瘤组，对其年龄进行方差分析，发现结核组年龄小于卵巢癌组，差异有统计学意义(P < 0.05)。详见表 1。
表1
 表 1 95例女性腹腔积液的病因及年龄构成(x±s)
| 表 1 95例女性腹腔积液的病因及年龄构成(x±s) |
将患者按年龄分组后统计不同年龄段的腹腔积液病因构成：40岁以下的患者7例，病因构成以结核和其他良性原因为主；40~59岁之间的患者45例，病因构成以、以卵巢癌为主；60岁以上的患者43例，病因构成以以卵巢癌为主。40岁以下患者病因分布与40~59岁之间及60岁以上的患者比较差异有统计学意义(P < 0.05)。详见表 2。
表2
表 2 各年龄组腹水原因构成[n(%)]
| 表 2 各年龄组腹水原因构成[n(%)] |
2.2 PET/CT诊断结果95例患者中，经PET/CT诊断为卵巢癌共75例，其中54例卵巢癌经病理结果证实诊断正确，其他误诊为卵巢癌的病例包括13例结核、4例其他恶性肿瘤、4例其他良性病因。PET/CT共检出其他恶性肿瘤15例，其中12例其他恶性肿瘤诊断正确，3例卵巢癌的病例误诊为其他恶性肿瘤。还有1例其他恶性肿瘤报为良性疾病。以病理检出恶性、PET/CT报告恶性为真阳性(74例)，以病理检出良性病变、PET/CT报告良性病变为真阴性(4例)。二者用Fisher精确检验，PET/CT对女性腹腔积液良恶性的诊断灵敏度为98.65%(73/74)，特异度为19.05%(4/21)，准确度为81.05%(77/95)。详见表 3。
表3
表 3 PET/CT诊断与病理诊断结果比较
| 表 3 PET/CT诊断与病理诊断结果比较 |
2.3 SUVmax与腹腔积液良恶性的关系病理诊断为恶性腹腔积液的患者，PET/CT中SUVmax为(5.65±0.39)，与良性腹腔积液患者的SUVmax(4.21±0.70)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。将患者按病因进一步细分后发现，卵巢癌组的SUVmax(5.58±2.85)明显高于其他良性原因组的SUVmax(2.34±2.30)，但与结核组的SUVmax(5.27±3.22)和其他恶性肿瘤组的SUVmax(5.85±4.64)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔积液PET/CT典型图像见图 1。
图 1
 | 图 1 女性腹腔积液PET/CT检查A，患者68岁，结核；B，患者47岁，卵巢癌。两者均见盆腔积液，双侧卵巢均未见确切占位，图A未见明显代谢增高灶，而图B仅见盆腔腹膜和肝周腹膜轻度代谢增高。C，患者19岁，结核；D，患者56岁，卵巢癌，两者均见盆腔积液，双侧卵巢均见占位伴代谢增高。图C的SUVmax为13.2，图D的SUVmax为15.9，鉴别诊断较为困难 |
2.4 肿瘤标志物及其联合诊断结果对患者血清肿瘤标志物进行检测，发现CA125和CA724对卵巢癌和结核有相对较好的提示作用，卵巢癌组的CA125水平(2186.28±3862.65)明显高于结核组的(333.05±264.76)，卵巢癌组的CA724水平(59.24±129.28)明显高于结核组的(3.01±2.85)，差异均有统计学意义(P < 0.05)。卵巢癌与结核组间CEA、CA199水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对各指标的灵敏度、特异度及准确度比较发现，CA125对卵巢癌有较好的诊断灵敏度；PET/CT联合CA125对卵巢癌有较好的诊断准确度。PET/CT和CA125联合诊断卵巢癌的灵敏度、特异度及准确度与单一PET/CT或CA125诊断比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表 4。
表4
表 4 各指标诊断卵巢癌的灵敏度、特异度及准确度
| 表 4 各指标诊断卵巢癌的灵敏度、特异度及准确度 |
3 讨论不明原因腹腔积液是临床常见的疑难病症，结核和肿瘤是发展中国家不明原因腹腔积液患者的主要病因[5]。恶性腹腔积液提供了利于肿瘤生长的微环境，是影响上皮性卵巢癌(EOC)患者生活质量和预后的主要因素之一，也是卵巢癌的主要症状之一，但卵巢癌所致腹腔积液往往与结核所致腹腔积液难以区分[6]。病因不明则不能及时采取有效的治疗措施，因此正确诊断病因对于临床极其重要。18F-FDG PET/CT显像对卵巢癌、宫颈癌等女性肿瘤有较好的诊断价值，且有助于鉴别腹腔积液的病因，其诊断能力优于CT、肿瘤标志物等[7]。本研究结果显示，在对良、恶性腹腔积液的诊断中，其灵敏度达98.65%，与Han等[8]研究结果基本一致，但由于其研究对象不区分性别，而本研究主要关注女性不明原因腹腔积液，因此本研究的特异度仅为19.05%，有13例结核均误诊为卵巢癌，而Han等[8]研究的特异度达到83.6%，考虑其原因为研究对象不同，且我院为肿瘤专科医院，就诊患者有一定的趋向性。
在女性不明原因腹腔积液中，对卵巢癌和结核的鉴别成为关键[9]。本研究中患者均无肺结核征象。首先对结核组和卵巢癌组年龄进行方差分析，发现结核组年龄小于卵巢癌组年龄(P < 0.05)，因此对于年轻患者，多考虑良性病因所致腹腔积液。同时，当卵巢癌的原发病灶较小、显示不清时，患者往往存在腹腔积液、胃大小网膜/肠系膜/腹膜均匀增厚伴放射性摄取增高，部分伴腹腔、盆腔淋巴结肿大且代谢增高，与腹腔结核影像表现相似。SUVmax值测定发现，恶性腹腔积液的SUVmax与良性腹腔积液比较，差异无统计学意义(P>0.05)，卵巢癌组的SUVmax明显高于其他良性原因组(P < 0.05)，但与结核组和其他恶性肿瘤组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这一结果与Chen等[10]用18F-FDG PET/CT鉴别恶性腹膜增厚及结核性腹膜增厚的结果类似。结核患者SUVmax较高的原因可能是结核病灶中含有大量糖代谢旺盛的上皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等[11]，因此，SUVmax并不能作为卵巢癌的确诊因素[12]。
肿瘤标志物是一类可以反映肿瘤存在的化学物质，检测其在血清中的含量，是一种简单、安全的检查手段，对腹腔积液定性具有一定的辅助价值[13]。本研究对18F-FDG PET/CT联用肿瘤标志物是否能提升对女性不明原因腹腔积液的诊断效能也进行了探讨。CA125是卵巢癌较敏感的肿瘤标记物，且与患者病情分期相关[14]，但除卵巢癌以外的许多良恶性病变也可引起CA125升高，包括结核[15]。本研究结果显示，与CA199、CA724、CEA相比，CA125对卵巢癌的诊断敏感性较高，而特异性较差。因此，本文选择CA125联合PET/CT诊断，但结果显示PET/CT和CA125联合诊断并没有增加对卵巢癌的诊断灵敏度；特异性稍有增加，但仍属于偏低的范畴；准确度也变化不大，与单一PET/CT或CA125诊断比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
综上所述，18F-FDG PET/CT诊断女性不明原因腹腔积液的良恶性有较高的灵敏度和准确度，但特异性较差，联合肿瘤标志物检查也并不能提高对卵巢癌及结核所致腹腔积液的诊断效能。对于这类难以鉴别的卵巢癌及结核病例，最终还得依靠穿刺或剖腹探查，以病理结果确诊。
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