武汉市第六医院CT室, 湖北 武汉 430000
2019-09-25 收稿, 2019-10-23 录用
基金项目: 湖北省卫生和计划生育委员会科研项目（WJ2015MB131）
*通讯作者: 肖继伟
摘要: 为探讨支气管动脉CT血管造影（CTA）检查在中央性肺癌患者介入术前的指导价值，本研究选取因反复肺癌咯血于我院行支气管动脉CTA检查的中央性肺癌患者56例，另选取同期正常对照组15例。所有患者均进行支气管动脉栓塞术，比较CTA影像学检查结果。结果显示，左肺癌患者的L支气管动脉显影率、右肺癌患者的R支气管动脉显影率均显著高于对照组，差异均具有统计学意义（P < 0.05）；左、右肺癌患者的L、R支气管动脉内径均显著高于对照组，差异均具有统计学意义（P < 0.05）；左肺癌患者的支气管动脉解剖分型以Grade 4型为主，占72.2%；右肺癌患者的支气管动脉解剖分型以Grade 1型为主，占47.4%。共检出咯血动脉76支，其中支气管动脉58支、肺循环动脉10支、多种动脉交通吻合型6支、肋间动脉2支。28例肺癌患者的供血支气管动脉至少有1个弯角≤ 90°，走行迂曲，CTA可见点或网状肿瘤血管，内肺动脉被包绕，狭窄；部分肺外体循环参与供血的患者，其病灶邻近的胸膜增厚。研究结果显示，支气管动脉CTA检查可有效提供支气管动脉的分支类型、解剖分型及开口部位，能较好地观察肺内疾病的血供来源，为患者介入治疗提供参考。
关键词: 中央性肺癌支气管动脉CT血管造影介入术
Guiding Value of Bronchial Artery CTA Examination before Interventional Therapy in Patients with Central Lung Cancer
WANG Xiaoyan, XIAO Jiwei
CT Rooms, Wuhan Sixth Hospital, Wuhan 430000, Hubei, P. R. China
Abstract: To investigate the guiding value of bronchial artery CT angiography (CTA) in patients with central lung cancer before interventional therapy, 56 patients with central lung cancer who underwent bronchial artery CTA examination in our hospital due to recurrent hemoptysis of lung cancer were selected as the research object, and another 15 cases of normal control group in the same period were selected, in this study. All patients underwent bronchial artery embolization, and the results of CTA imaging were compared. The results showed that, the development rate of L bronchial artery in patients with left lung cancer and R bronchial artery in patients with right lung cancer were significantly higher than those in control group (P < 0.05). The diameter of L and R bronchial artery in left and right lung cancer patients was significantly higher than that in control group (P < 0.05). Grade 4 was the main type of bronchial artery anatomy in patients with left lung cancer, accounting for 72.2%. Grade 1 was the main type of bronchial artery anatomy in right lung cancer patients, accounting for 47.4%. A total of 76 hemoptysis arteries were detected, including 58 bronchial arteries, 10 pulmonary circulation arteries, 6 anastomotic arteries and 2 intercostal arteries. In 28 patients with lung cancer, the blood supply bronchial artery of patients had at least one bend angle less than 90°, which was circuitous. CTA showed dotted or reticular neoplasm vessels with narrow inner pulmonary artery, and pleural thickening adjacent to the lesion in some patients with extrapulmonary circulation participating in blood supply. This study shows that, CTA examination can effectively provide the branch type, anatomical classification and opening position of tracheal artery, better observe the source of blood supply of pulmonary diseases, and provide reference for interventional treatment of patients.
Key words: central lung cancerbronchial arteryCT angiographyinterventional procedures
常见肺部疾病包括肺癌、血管源性病变、感染性疾病等，其中肺部血管与肺部疾病的发生、发展关系密切，肺是人体最大的血液供应器官之一，其血液供应主要来自肺动脉、支气管动脉[1]。其中，肺动脉用于肺组织气体交换，支气管动脉主要向气管、支气管、肺血管、淋巴结等提供营养，两种血管在肺癌的形成中均有着重要意义[1-3]。在肺癌治疗中，肺癌血管内介入治疗被认为是中晚期肺癌主要治疗措施之一，包括支气管动脉灌注化疗技术、经支气管动脉灌注化疗栓塞术，其关键在于精准找到供血动脉的分支，明确病变后的动脉解剖结构[3]。支气管动脉CTA检查属无创血管成像，利用64层螺旋CT可以提高空间分辨力，为介入治疗提供参考。本研究选取我院56例肺癌咯血患者作为研究对象，探讨了支气管动脉CTA检查在中央性肺癌患者介入术前的指导价值。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2014年4月~2017年5月因反复肺癌咯血于我院行支气管动脉CTA检查的中央性肺癌患者56例。纳入标准：(1)所有患者均经过纤维支气管镜、痰脱落细胞学检查及穿刺活检，确诊为中央型肺癌；(2)反复咯血(咯血量>500 mL，或每次100~500 mL>次)；(3)患者了解本次研究，且签署相关知情同意书。排除既往有胸部手术史，严重胸部或广泛纵膈血管畸形、严重呼吸运动伪影影响诊断患者。56例患者中，男性32例、女性24例，年龄32~72岁，平均(41.6±8.7)岁；肺癌病灶直径范围约4.3~7.8 cm，平均(5.7±1.2) cm；左侧肺癌18例、右侧38例，肺癌按照UICC肺癌TNM分期：Ⅱ期6例、ⅢA期19例、ⅢB期20例、Ⅳ期11例。病理分型：鳞癌21例、腺癌24例、小细胞未分化癌7例、未分化癌4例，患者均表现气短、胸痛、咯血、咳嗽等症状。另选取同期15例正常对照组，其中，男性10例、女性5例，年龄27~58岁，平均(36.7±7.5)岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法1.2.1 检查及治疗方法所有患者均进行支气管动脉介入治疗，但术前先进行支气管动脉CTA检查，具体步骤如下：选择飞利浦brilliance 64排128层螺旋CT进行平扫、增强扫描，扫描前先向患者解释检查目的及配合事项，患者取仰卧位，吸气末屏气扫描，扫描范围由锁骨上水平至右肾上极, 参数：层厚1 mm，螺距1.1~1.3，管电压120 kV，管电流200 mA，重建间隔0.5 mm，增强前经肘静脉高压注射优维显(300 mg/mL，5 mL/s)作为动脉显影对比剂。设定扫描系统确定时间，敏感趣兴趣区设在病灶和肺主动脉主干处，设置影像密度高达85HU时自动触发扫描，参数设置：重建间隔0.5 mm，螺距15，FOV为280~320 mm，120 kV，135~160 mA，扫描持续时间4~5 s。经造影证实是肺癌的供血动脉后进行介入治疗，根据患者病情，首先对患者进行改良的股动脉穿刺法，选择3F微导管，同时让导管口全部进入肿瘤的供血血管，导管口完全进入后将卡铂全部注入，注入剂量按照AUC=5~6计算，第2天开始进行全身静脉化疗，使用135 mg/m2紫杉醇进行静脉点滴，治疗3个疗程。
1.2.2 图像观察及处理将所得到的图像资料传至工作站，进入Lung CT模式，将数据导入程序中，重建出主动脉及支气管动脉VR(volume rendering，容积重建)图像，并与病灶、气管支气管VR图像融合，结合多角度旋转、切割、去骨等功能充分显示咯血相关血管的影像学特征。
1.3 观察指标从主动脉起紧贴支气管壁，经肺门到达肺内的小动脉即认定为支气管动脉，左右各1支，分别记为R、L，记录所有显示的支气管动脉支数，并分别记录每侧支气管动脉的数量，评估异常形态咯血动脉及图像特点。
1.4 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计数资料以率表示，比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 两组支气管动脉显影率比较左肺癌患者的L支气管动脉显影率、右肺癌患者的R支气管动脉显影率均显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.05)，见表 1。
表1
 表 1 两组支气管动脉显影率比较[n(%)]
| 表 1 两组支气管动脉显影率比较[n(%)] | |||||||||||||||
2.2 两组支气管动脉内径比较左、右肺癌患者的L、R支气管动脉内径均显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。
表2
表 2 两组支气管动脉内径比较(x±s, mm)
| 表 2 两组支气管动脉内径比较(x±s, mm) | |||||||||||||||
2.3 肺癌支气管动脉解剖分型分析左肺癌患者的支气管动脉解剖分型以Grade 4型为主，占72.2%；右肺癌患者的支气管动脉解剖分型以Grade 1型为主，占47.4%，见表 3。
表3
表 3 肺癌支气管动脉解剖分型(例)
| 表 3 肺癌支气管动脉解剖分型(例) |
2.4 肺癌患者咯血动脉数量及来源分析共检出咯血动脉76支。(1)支气管动脉58支、右侧支气管动脉35支、左侧支气管动脉23支。其中，右侧支气管动脉来源：降主动脉26支、主动脉弓6支、右侧肋间后动脉3支；左侧支气管动脉来源：降主动脉18支、主动脉弓5支；(2)肺循环动脉10支，其中，上肺动脉4支、下肺动脉6支；(3)多种动脉交通吻合型6例，患者的病灶内有支气管动脉、肺外体循环动脉向同一病灶供血；(4)2例患者肺外体循环参与病区供血，且与肺内支气管动脉沟通，均为肋间动脉。
2.5 咯血动脉的异常形态分析本组肺癌患者中，28例患者的供血支气管动脉至少有1个弯角≤90°，走行迂曲；供血动脉支气管内径为1.3~3.1 mm，平均(1.78±0.43) mm。病区CTA表现：CTA可见点或网状肿瘤血管，内肺动脉被包绕，狭窄；部分肺外体循环参与供血的患者，其病灶邻近的胸膜增厚。
3 讨论支气管动脉是肺部营养血管，不仅为气管、支气管、淋巴结提供营养，还能对肺循环血流动力起到调节作用[4]，而肺癌患者的肿瘤供血主要依靠支气管动脉，在肿瘤周围尚未发现有较丰富的供血系统，即便是一些远的转移瘤体，其供血体液也主要依赖血管，因此，临床常进行支气管动脉介入治疗[5]。中央型肺癌症状不典型，患者往往出现胸痛、呼吸困难、痰中带血等症状才入院就诊，此时多为中晚期，其肿瘤体积较大，与肺门大血管界面不清，区域淋巴结转移, 因而无法手术[6, 7]，但是支气管动脉的管腔较细，在栓塞后肺癌容易生成较为狭窄的侧支供血动脉，部分病人行支气管介入治疗时可能出现栓塞，最后导致血管闭塞[8]，闭塞后的血管会增加下次治疗的难度，降低远期治疗效应，因此介入治疗前需对支气管动脉有一个全面了解[9]。
CT血管造影检查是一种没有损伤的血管成像技术，其特点是成像快、安全、简便、无创等，在支气管动脉检查中，CTA能提供立体、特异的支气管动脉解剖及形态图[10]。本研究所用仪器是64排螺旋CT，不但具有高空间分辨率、高时间分辨率等特点，而且具有强大的后台处理软件，包括容积再现、最大密度投影、曲面重建、多平面重建等，能够直观、立体、多手段观察，显示供血动脉、造影剂是否渗出等，确定病变位置及毗邻关系[11, 12]。支气管动脉的解剖特点不一，目前针对介入治疗的主要问题在于了解支气管的变异情况，以及是否存在支气管动脉与肋间动脉共干、支气管动脉与脊髓供血动脉共干和锁骨下动脉共干，在介入治疗前应先了解存在变异的可能[13]，针对主要供血动脉进行分析。支气管动脉是从体循环出发的，紧贴支气管壁，经肺门达到肺内的小动脉，其血流量占心输出量的1%，其显示率与支气管血流量、内径及自身分支类型相关，扫描技术及造影剂亦影响着支气管动脉显示率[14, 15]，其显示率主要与支气管内径及自身分支类型有关。从本研究结果可知，肺癌患者因病灶位置不同，其左右支气管动脉内径也不相同，且右肺癌患者略多于左侧，右支气管内径高于左肺癌的左支气管内径，可能是由于主动脉位于胸腔左侧，右侧支气管动脉进入胸腔内相对较长，血管内压力略大，所以右侧支气管动脉显示率高于左侧，但是无明显差异，表明正常人左右肺的支气管动脉显示率、内径差异不大，但肺癌患者存在差异，提示肺癌侧的支气管动脉血供增加，肺癌对侧血供也有增多的可能，仍需要进一步研究。何光武等[16]通过CTA原始图像进行MPR、MIP、VR等三维后处理，观察支气管动脉走向、分支数目、内径变异等情况，结果显示肺癌组的支气管动脉支数显著高于对照组，且变异类型主要为肋间动脉共干，本研究显示变异类型主要为Ⅰ型、Ⅳ型解剖分型，主动脉与肋间动脉共干，结果一致。黄民强等[17]则对肺癌患者肺动脉、支气管动脉CTA进行研究，发现肺癌病灶的动脉供血增加，且肺动脉、支气管动脉均能显示癌灶供血情况，可用于辅助鉴别肺部病变，并且该研究显示肺癌患者的主支气管动脉血管内径较肺结核组、对照组大，证实肺癌主要由支气管动脉供血这一理论。
综上所述，支气管动脉解剖复杂，个体差异较大，临床可采用64层螺旋CT进行支气管动脉CTA检查，可有效提供支气管动脉的分支类型、解剖分型及开口部位，能较好地观察肺内疾病的血供来源，为介入治疗提供参考。
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