1. 鄂东医疗集团 黄石市中心医院 超声影像科, 湖北 黄石 435000;
2. 湖北理工学院附属医院, 湖北 黄石 435000
2019-07-09 收稿, 2019-07-26 录用
*通讯作者: 徐珍望
摘要: 本文对药物流产后宫内残留物的腹部超声检测及其对清宫术时机的指导作用进行了探讨。研究对象为2017年4月~2018年10月我院妇科收治的164例药物流产后宫内组织残留患者，所有患者均行经腹彩色多普勒超声检查，观察宫腔内异常回声团和宫内血流信号及频谱，并记录患者治疗情况和病理结果。依据患者保守治疗成功或转归清宫术分为成功组和转归组，采用多因素Logistic回归方程分析对保守治疗失败转归清宫术有影响的因素。结果显示，164例患者中，79例（48.17%）患者超声检查显示存在滋养血流，其中47例（59.49%）患者采取了清宫术治疗，其余32例（40.51%）患者保守治疗失败转归清宫术治疗；85例（51.83%）患者超声检查显示无滋养血流，其中73例（85.88%）采取保守治疗成功，其余12例（14.12%）患者保守治疗失败转归清宫术；成功组（n=73）和转归组（n=44）患者在就诊时阴道出血时间、阴道出血持续时间、流产次数、宫内残留物大小、滋养血流信号检出率等方面的比较，差异均具有统计学意义（P < 0.05）；多因素Logistic回归方程分析结果显示，就诊时阴道出血时间、残留物大小、流产次数、超声检查存在滋养血流均为保守治疗转归清宫术的独立影响因素（P < 0.05）。本文结果证实，腹部超声检测显示宫腔内异常回声团块存在滋养血流信号，可作为药物流产不全患者行清宫术治疗的手术指征，有利于改善患者预后。
关键词: 药物流产宫内残留物经腹彩色多普勒超声检查滋养血流清宫术
Abdominal Ultrasound Testing and Its Guidance on the Timing of Uterine Curettage for Patients with Intrauterine Residue after Medical Abortion
LIU Jia1,2, XU Zhenwang1,2
1. Department of Ultrasound Imaging, Huangshi Central Hospital, Edong Healthcare Group, Huangshi 435000, Hubei, P. R. China;
2. Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University, Huangshi 435000, Hubei, P. R. China
Abstract: In this paper, the abdominal ultrasound testing and its guidance on the timing of uterine curettage for patients with intrauterine residue after medical abortion were investigated. 164 cases of patients with intrauterine residue after medical abortion enrolled in the department of gynecology of our hospital from April 2017 to October 2018 were selected as research objects. All patients received abdominal ultrasound testing, the abnormal intrauterine echogenic mass, intrauterine blood flow signal and spectrum were observed, the treatment and pathological results were recorded. Patients were divided into successful group and the outcome group, and the influencing factors of conservative treatment failed to uterine curettage were analysed by multi-factor logistic regression. Results showed that, among the 164 cases of patients, 79(48.17%) cases were detected with nourish blood flow by ultrasonography, 47(59.49%) cases received uterine curettage, and 32(40.51%) received curettage treatment when the conservative treatment failed. 85(51.83%) cases were detected without nourish blood flow by ultrasonography, 73(85.88%) cases received conservative treatment, and 12 (14.12%) received curettage treatment after conservative treatment failed. There were statistically significant differences on vaginal bleeding time, duration of vaginal bleeding, number of miscarriages, intrauterine residue, and detection rate of nourish blood flow in presentation successful group (n=73) and the outcome group (n=44) (P < 0.05). Multi-factor logistic regression analysis showed that vaginal bleeding time, number of miscarriages, intrauterine residue, and ultrasonography detected with nourish blood flow were the independent influencing factors of conservative treatment failed to uterine curettage (P < 0.05). This study confirms that abdominal ultrasonography shows the presence of nourish blood flow signal in abnormal echogenic mass can be used as a surgical indication for uterine curettage of patients with intrauterine residue after medical abortion, it is beneficial to improve the prognosis of patients.
Key words: medical abortionintrauterine residuetransabdominal color doppler ultrasonographynourish blood flowuterine curettage
药物流产是临床终止49 d早孕的常用方法，具有操作方便、创伤小、禁忌症少等优点，已被广泛应用。但部分患者的胎囊排出后仍会有胚胎组织残留于宫腔内，引起阴道持续长时间出血、宫腔感染、子宫收缩不良等并发症，对患者流产后身心健康造成较大影响[1]。清宫术清除宫腔内残留物是药物流产不全的主要补救措施，合理掌握清宫术时机可有效改善患者预后，但目前对于最佳时机的选择尚无统一的标准[2]。为更好地协助临床医师对药物流产不全患者适时地进行清宫术，本研究对在我院妇科接受治疗的药物流产不全患者的临床资料、腹部超声检查结果、治疗情况等进行回顾性分析，探讨腹部超声检查对药物流产不全后清宫术时机选择的指导作用。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年4月~2018年10月在我院妇产科接受治疗的药物流产后宫内组织残留的患者，纳入标准：①宫内妊娠，妊娠周期≤7周，有药物流产指征；②流产后见胎囊流出；③流产1周后仍有阴道不规则出血现象；④临床资料完整；⑤本研究经我院医学伦理委员会审批，所有患者均自愿参加并签署书面知情同意书。排除标准：①对米非司酮片或者米索前列醇片过敏；②伴有阴道炎症；③凝血功能障碍；④合并严重心脑血管疾病或肝、肾功能不全；⑤未遵医嘱用药或未按时回院复诊。共纳入164例患者，年龄17~36岁，平均(25.72±4.61)岁；妊娠周期5~7周，平均(6.18±0.90)周。
1.2 方法所有患者流产后常规口服促子宫收缩药物和抗炎药物治疗，于流产后7~14 d回院复查，接受腹部超声检查。采用西门子SEQUOIA512彩色超声诊断仪，探头频率4.0~4.5 MHz。检查时，嘱患者适度充盈膀胱，取平卧位，探头涂耦合剂后置于耻骨联合上方，先沿子宫纵断面从左至右做完整扫查，再沿子宫横断面由宫颈至宫底连续扫查，观察子宫和双侧附件情况，重点监测宫腔内异常回声团块大小、形态和回声。然后以彩色多普勒血流显像技术(color Doppler flow imaging, CDFI)观察宫腔内异常回声团块血流信号丰富与否、形态和分布情况，并行脉冲多普勒(pulsed wave Doppler, PWD)检测，记录血流阻力指数(resistance index, RI)，RI＜0.6判定为滋养血流。图 1为典型病例超声图像。
图 1
 | 图 1 女，26岁，药物流产后1周复查超声 a.发现右侧宫角部有妊娠物残留; b.彩色多普勒超声检测示残留物血流为双向，低阻力动脉频谱 |
1.3 分组与观察指标将宫腔内异常回声团块是否探及滋养血流信号，作为临床建议行清宫术的指征。宫腔内探及滋养血流信号的患者临床建议清宫术治疗，未探及滋养血流信号的患者则建议采取保守治疗，给予抗生素和宫缩剂治疗2周，仍阴道流血者给予清宫术治疗。所有行清宫术治疗的患者，刮出的组织块均进行病理组织学检查，对病理检查证实为绒毛或蜕膜组织的清宫术判定为有效清宫术。依据患者保守治疗成功或转归清宫术分为成功组和转归组，比较两组患者年龄、就诊时阴道出血时间、流产次数、宫腔内残留物大小、是否有滋养血流信号、阴道出血持续时间，分析保守治疗转归清宫术的影响因素。
1.4 统计学数据处理所有数据均经SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用(x±s)的形式表示，组间计量资料比较应用t检验，计数资料采用χ2检验，采用多因素Logistic回归方程分析保守治疗转归清宫术的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 腹部超声检查结果二维超声显示：子宫大小正常或略增大，宫腔线不清晰或消失，腔内探及异常回声团块，回声紊乱不均，见不规则状、点状、团状或条状稍高回声，内可见不规则液性暗区。CDFI显示：81例患者检测到血流信号，表现为宫内不均匀高回声光团处见星点状、短棒状血流信号，其局部内膜下肌层显示局灶性丰富血流信号，表现为斑片状、网状，且色彩明亮。PWD显示：79例宫内不均匀高回声光团动脉血流频谱呈单相或双相波，高速低阻力型，RI为(0.54±0.14)。2例宫内不均匀高回声光团呈持续性静脉血流频谱。
2.2 患者治疗情况和病理结果164例患者中，85例(51.83%)患者无滋养血流，均采取保守治疗，2周后超声复查，其中73例(85.88%)患者超声显示残留物自行排出，其余12例(14.12%)患者仍有阴道出血，超声检查显示宫内残留物仍存在，给予清宫术治疗，术后刮出组织病理报告为绒毛和(或)蜕膜组织8例，陈旧性血块4例。79例(48.17%)患者存在滋养血流信号，其中47例(59.49%)患者接受清宫术治疗，其余32例(40.51%)患者坚持保守治疗，2周后超声检查显示宫内残留物仍存在，且仍可检测到滋养血流，给予清宫术治疗，滋养血流组患者术后刮出组织病理报告均为绒毛和(或)蜕膜组织。
2.3 保守治疗成功组和失败组患者临床资料的比较73例患者采取保守治疗成功，设为成功组，44例患者保守治疗转归清宫术，设为转归组。成功组和转归组患者年龄、妊娠周期比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，与成功组比较，转归组患者就诊时阴道出血时间、阴道出血持续时间明显更长，流产次数更多，宫内残留物明显更大，滋养血流信号检出率明显更高，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
表1
 表 1 成功组和转归组患者临床资料和随访结果的比较
| 表 1 成功组和转归组患者临床资料和随访结果的比较 |
2.4 药物流产后宫内残留物保守治疗转归清宫术的影响因素分析将上述有意义的指标纳入多因素Logistic回归分析方程，结果显示就诊时阴道出血时间、残留物大小、流产次数、超声检查存在滋养血流均为保守治疗转归清宫术的独立影响因素(P＜0.05)。见表 2。
表2
表 2 保守治疗转归清宫术影响因素的Logistic回归分析结果
| 表 2 保守治疗转归清宫术影响因素的Logistic回归分析结果 |
3 讨论宫腔内胚胎组织残留是药物流产不全的常见并发症，部分患者可经保守治疗将宫内胚胎组织排出，避免清宫术对子宫的二次伤害，毕竟清宫术是侵袭性操作，存在子宫穿孔、细菌上行感染、宫腔粘连等风险，可能对患者身心健康和今后孕育造成影响[3, 4]。但若不能适时清除残留物，可导致宫腔感染、长时间阴道出血，甚至诱发继发性不孕，且宫腔内胚胎组织若长时间未被清除，可形成骨化，加大清宫术治疗难度，甚至会诱发癌变，给患者造成非常大的痛苦[5]。因此，合理选择药物流产不全后清宫术时机尤为重要。
早孕时绒毛滋养细胞侵蚀子宫内膜，子宫螺旋动脉直接开口于绒毛间隙，使螺旋动脉末梢血管扩张，血流阻力下降，血流灌注增多，即进行血管重塑，逐渐形成滋养动脉血流[6, 7]。彩色超声多普勒血流显像可测出此血流为子宫螺旋动脉进入滋养层时的高速低阻力血流[8]。药物流产不全患者，残留的绒毛组织仍有一定的活力，可侵蚀子宫肌壁，故彩色多普勒可探查到宫腔内不均匀高回声区局部内膜下肌层有局灶性丰富血流信号[9]。刘天鹰[10]指出流产、早产和足月顺产后1周后大多患者可检出类滋养体血流，检出率达98.5%。宫腔内胚胎组织残留是药物流产后持续阴道出血的主要原因[11]，故对于药物流产后持续阴道不规则流血的患者，临床可依据彩色超声多普勒血流显像是否探查到宫腔内不均匀高回声区异常血流信号，逆向推测判断宫腔内残留组织的性质、大小和部位等，进而协助临床医师选择清宫术时机。本研究参照Wherry等[12]的报道, 将子宫内膜内RI＜0.6的动脉血流定义为滋养血流，并以宫腔内异常回声团块是否探及滋养血流信号作为临床建议行清宫术的指征。本研究共有79例患者腹部超声可探查到宫腔内残留物有滋养血流信号，均接受清宫术治疗，术后刮出组织送病理检查，超声诊断均与病理诊断相符。金群等[13]研究报道宫内残留物RI是流产术后残留保守治疗效果的影响因素。Elkholi等[14]的研究也指出PWD可见滋养层血流信号可作为米索前列醇治疗药物流产不全失败的潜在预测因素。本研究结果显示超声检查存在滋养血流为保守治失败疗转归清宫术的独立影响因素之一，与上述研究结果相符。
因此，本研究认为对于药物流产不全患者，腹部超声检查提示有宫内残留物，且彩色多普勒血流显像技术显示有滋养血流信号，应尽早行清宫术治疗，以降低并发症。而对于未检测出滋养血流信号的患者，则建议采取口服促子宫收缩药物和抗炎药物保守治疗，同时定时行超声检查，以尽量减少清宫术对子宫的二次伤害，减轻患者痛苦。
此外，在因未探查到滋养血流而选择保守治疗的患者中，12例患者保守治疗失败转归清宫术，其中4例为陈旧性血块，8例患者术后刮出组织病理报告为绒毛和(或)蜕膜组织。对于此类患者腹部超声未探查到滋养血流信号，可能是因为残留时间太长, 绒毛组织坏死机化无血供, 或因患者肥胖、肠胀气等因素影响腹部超声检查效果。
综上所述，腹部超声检测显示宫腔内异常回声团块存在滋养血流信号, 可作为药物流产不全患者行清宫术治疗的手术指征，有利于改善患者预后。
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