体格检查表
报考第一志愿单位： 复试编号：
姓 名 | 性别 |
生 | 婚否 | 正 面 脱 帽 半 身 一 吋 近 期 照 片 | ||||||||||||||||||
文化程度 | 民 族 | 职 业 | ||||||||||||||||||||
籍 贯 | 考生本人 通讯地址 | |||||||||||||||||||||
所在单位 名 称 | 联 系 电 话 | |||||||||||||||||||||
既往病史 | 体检医院 骑 缝 章 | |||||||||||||||||||||
（以上由考生本人如实填写） | ||||||||||||||||||||||
五 官 科 | 眼 | 裸 眼 视 力 | 右 | 矫 正 视 力 | 右 矫正度数 | 医师意见 （签字） 1 ．眼科 2 ．耳鼻喉科 3 ．口腔科 | ||||||||||||||||
左 | 左 矫正度数 | |||||||||||||||||||||
其 他 眼 病 | 色 觉 检 查 | 彩色图案及编码 | ||||||||||||||||||||
单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 | ||||||||||||||||||||||
耳 | 听 力 | 右 米 | 耳疾 | |||||||||||||||||||
左 米 | ||||||||||||||||||||||
鼻 | 嗅 觉 | 鼻 及 鼻窦 疾 病 | ||||||||||||||||||||
颜面部 | 咽 喉 | |||||||||||||||||||||
口腔 | 唇 | 门 齿 | ||||||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||||||||
外 科 | 身长 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 皮 肤 | 医师意见 （签字） | ||||||||||||||||
淋巴 | 甲状腺 | 脊 柱 | ||||||||||||||||||||
四肢 | ||||||||||||||||||||||
关节 | 平跖足 | |||||||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||||||||
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
内 科 | 血 压 | 毫米 汞柱 | 心 率 ( 次 / 分 ) | 医师意见 （签字） | |||||||||
发 育 及 营养状况 | |||||||||||||
神 经 及 精 神 | |||||||||||||
呼 吸 系 统 | |||||||||||||
心 脏 及血 管 | |||||||||||||
腹 部 器 官 | 肝 | ||||||||||||
脾 | 肾 | ||||||||||||
其 他 | |||||||||||||
化 验 检 查 （要附化验单据） | 血 | 肝功 | 尿 | ||||||||||
胸 部 透 视 检 查 | 医师签字 | ||||||||||||
其 他 检 查 | 口 吃 | 外 貌 异 常 | |||||||||||
体 检 结 论 | 负责医师签字 （盖章） | ||||||||||||
体检医院意见 | 体验医院 年 月 日（盖章） | ||||||||||||
复 审 意 见 | 复审单位签字 （盖章） | ||||||||||||
备 注 | |||||||||||||
