考生姓名

性别

民 族

照片

考生编号

报名号

身份证号

考试方式

健康状况

联系电话

政治面貌

是否同等学力考生

本科情况

毕业学校

毕业院系

毕业专业

毕业年月

人事档案

所在单位

及通讯地址

单位

邮政编码

地址

调剂意向

第一志愿

报考单位

报考专业及代码

拟调剂专业

第一志愿

第二志愿

是否服从分配

何时、何地、何原

因受过何种奖励及处分

获知本校招生信息途径

英语情况

是否通过英语六级

英语六级成绩

考研初试成绩表

考试科目

政治理论

外国语名称

业务课一名称

业务课二名称

总分

成 绩

申请调剂原因

请在（）打√

（ ）1、未能参加第一志愿学校的复试

（ ）2、参加第一志愿学校的复试，但未被录取

（ ）3、第一志愿学校复试尚未开始，或复试结果尚未公布

（ ）4、其他原因                              

注：符合教育部规定的2014年复试基本分数线的考生方可调剂。教育部公布复试基本分数要求后，我校在“全国硕士研究生调剂服务系统”（公网网址：http：//yz.chsi.com.cn ，教育网址：http://yz.chsi.cn）及时公布我校药学专业生源缺额信息。届时，请调剂考生务必自行登录硕士研究生调剂服务系统填报调剂志愿；否则，调剂无效。 

                                                        考生签名：

年      月      日