杨智芳¹, 李秀英², 卫精明¹
1. 宁津县人民医院 超声科, 山东 德州 253400;
2. 德州市人民医院 超声科, 山东 德州 253045
2019-12-08 收稿, 2020-02-28 录用
^*通讯作者: 李秀英

摘要: 为分析经食道心脏超声（transesophageal echocardiography，TEE）和经胸壁心脏超声（transthoracic echocardiography，TTE）对心源性栓塞性脑梗死（cardio-embolic cerebral infarction，CECI）的诊断效能，本研究选取我院2018年5月~2019年12月收治的CECI患者65例，对患者分别实施TEE和TTE检查，比较不同检查方法对心脏疾病栓塞源的检出情况和不同检查方法的敏感性、特异性。结果显示，TEE对房间隔缺损、主动脉斑块、卵圆孔未闭、二尖瓣脱垂、二尖瓣增厚、房间隔瘤的检出率高于TTE（P < 0.05）；TEE联合TTE诊断CECI的敏感性和特异性均高于单独检查（P < 0.05）。据此可知，TEE诊断CECI具有较高的检出率，而TTE存在漏检情况，TEE联合TTE有助于提高CECI的诊断准确率。
关键词: 心源性栓塞性脑梗死经食道心脏超声经胸壁心脏超声诊断准确率
Diagnosis Effect of Transesophageal Echocardiography and Transthoracic Echocardiography in Patients with Cardio-embolic Cerebral Infarction
YANG Zhifang¹, LI Xiuying², WEI Jingming¹
1. Department of Ultrasonography, Ningjin County People's Hospital, Dezhou 253400, Shandong, P. R. China;
2. Department of Ultrasonography, Dezhou People's Hospital, Dezhou 253045, Shandong, P. R. China
^*Corresponding author: LI Xiuying
Abstract: The diagnosis effect of transesophageal echocardiography (TEE) and transthoracic echocardiography (TTE) on cardio-embolic cerebral infarction (CECI) is analyzed in this study. 65 patients with CECI who sought medical care in our hospital from May 2018 to December 2019 were enrolled. TEE and TTE examination were performed, and the detection of embolic sources of cardiac disease by different examinations were compared, as well as the sensitivity and specificity of different examinations. The results show that, the detection rate of TEE on the atrial septal defect, aortic plaque, patent foramen ovale, mitral valve prolapse, mitral valve thickening and atrial septal aneurysm were higher than those of TTE (P < 0.05). The sensitivity and specificity of TEE combined with TTE in the diagnosis of CECI was higher than that of single examination (P < 0.05).According to this, TEE has a high detection rate in the diagnosis of CECI, while TTE has false negative results. TEE combined with TTE can improve the diagnosis accuracy of CECI.
Key words: cardio-embolic cerebral infarctiontransesophageal echocardiographytransthoracic echocardiographydiagnosis accuracy
脑梗死，又称缺血性脑卒中，是由各种原因导致脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或者软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死约占全部脑卒中的80%^[1]。脑栓塞的病因根据栓子来源不同，主要分为心源性与非心源性，而心源性栓塞性脑梗死(cardio-embolic cerebral infarction, CECI)较为常见，主要是由于心房颤动引起，且随着病情进展，会进一步扩大梗死范围，严重者会出现出血性病灶，增加病死率，需早期明确诊断并及时治疗^[2]。头颅MRI检查是诊断心源性脑栓塞的“金标准”，但检查费用相对较高，难以在基层医院推广^[3]。经胸壁心脏超声(transthoracic echocardiography, TTE)检查作为常用诊断方法，具有一定局限性^[4]；经食道心脏超声(transesophageal echocardiography, TEE)检查是将探头经口咽部插入食管到达心脏后方，经食道上段、食道中段、深胃底切面细致观察心脏结构，能获得更清晰的二维及彩色多普勒图像，而且避免了胸廓、肺气等干扰，能准确判断病情严重程度，发现可能的心源性栓子来源，适用性更广^[5]。本研究对我院收治的65例CECI患者均给予TTE和TEE检查，旨在探讨TEE联合TTE对CECI的诊断效果。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2018年5月~2019年12月我院收治的CECI患者65例，其中，男37例、女28例；年龄20~51岁，平均(37.2±4.9)岁。所有患者均经临床症状/体征及头颅MRI检查确诊。纳入标准：(1)患者均符合中华医学会神经病学分会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》^[6]中关于CECI的诊断标准；(2)患者均经头颅MRI检查确诊，且均行TTE和TEE检查；(3)意识清楚，能与医师或家属有效沟通。排除标准：(1)合并已经确诊的心脏疾病，包括：严重心律失常、急性心梗心衰、明确病原的脑梗死者；(2)合并出血性脑卒中、认知功能障碍或伴有恶性肿瘤者；(3)合并颈动脉疾病、脑血管畸形、血液系统疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署知情同意书。
1.2 方法1.2.1 经胸壁心脏超声检查方法采用美国GE VividE9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为1.5~4.6 mHz。检查前向患者讲解心脏超声相关知识，告知患者疾病的危险因素，让患者对疾病、检查方法有全面的认识与了解。检查时患者取左侧卧位姿势，记录患者房室的大小、心包及瓣膜启闭等结果，完成患者跨隔压力、分流速度测定，确定患者是否存在心脏结构畸形。
1.2.2 经食道心脏超声检查方法采用美国GE VividE9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.0~8.0 mHz。检查前向患者讲解TEE的必要性和优势，以及相关适应症、禁忌症，告知患者放松心情、积极配合。
患者取左侧卧位姿势，给予患者盐酸丁卡因凝胶口咽部麻醉，咬紧咬口器，5 min后待麻醉生效开始对患者进行检查。将超声探头缓慢从口咽部置入食道，到达近胃底部水平，一边回撤一边多切面扫查，完成对患者各个切面心脏结构及血流动力学的检查，并记录存储图像资料。
1.3 观察指标(1) 不同心脏超声检查方法对心脏疾病栓塞源的检出率：记录TTE和TEE对房间隔缺损、主动脉斑块、卵圆孔未闭、二尖瓣脱垂、二尖瓣增厚及房间隔瘤的检出情况。
(2) 不同心脏超声检查方法的诊断效能：比较TTE和TEE检查及其联合检查诊断CECI的敏感性、特异性。
1.4 统计学分析采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料采用(x±s)表示，行t检验，计数资料采用百分率(%)表示，行χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 不同心脏超声检查方法对CECI患者心脏疾病栓塞源的检出情况比较TEE对CECI患者房间隔缺损、主动脉斑块、卵圆孔未闭、二尖瓣脱垂、二尖瓣增厚、房间隔瘤的检出率为35.38%(23/65)，高于TTE的10.77%(7/65)，差异有统计学意义(P < 0.05)。详见表 1。
表1

表 1 不同心脏超声检查方法对CECI患者心脏疾病栓塞源的检出情况比较(n) 检查方法 例数 房间隔缺损 主动脉斑块 卵圆孔未闭 二尖瓣脱垂 二尖瓣增厚 房间隔瘤 总检出率/% TEE 65 5 3 4 3 4 4 35.38 TTE 65 1 1 2 1 1 1 10.77 χ2 6.592 P 0.025

表 1 不同心脏超声检查方法对CECI患者心脏疾病栓塞源的检出情况比较(n)

2.2 不同心脏超声检查方法对CECI的诊断效能比较TEE联合TTE诊断CECI的敏感性、特异性均高于单独检查，差异有统计学意义(P < 0.05)，详见表 2。
表2

表 2 不同心脏超声检查方法对CECI的诊断效能比较 检查方法 AUC 标准误差 P 95%可信区间 敏感性 特异性 下限 上限 TEE 0.785 0.112 < 0.05 0.734 0.845 0.783 0.771 TTE 0.623 0.095 < 0.05 0.613 0.746 0.674 0.634 联合检查 0.862 0.132 < 0.05 0.812 0.868 0.856 0.832

表 2 不同心脏超声检查方法对CECI的诊断效能比较

3 讨论脑栓塞是指血液中的各种栓子(如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损^[7]。而CECI是脑栓塞中最常见的，具有临床症状严重、复发率高、病死率高等特点^[8]。因此，早期诊断CECI并及时治疗，对降低病死率、改善患者预后具有十分重要的作用^[9]。TTE是CECI的常用诊断方式，能清晰显示心脏结构，有助于指导临床治疗^[10]，但常常会受到多种因素的干扰，例如肥胖、胸壁感染、肺气肿等，易造成诊断不清的情况。同时有些患者需要从心脏后方向前近距离观察心脏的深部结构，因此，TTE在CECI的临床诊断中有一定局限性^[11]。
TEE是近年来心脏超声领域的一种新型诊断方式，诊断过程中，超声探头直接经口咽部置入食道并到达近胃底部，探头从心脏的后方向前近距离探查左心耳、主动脉弓或降主动脉等心脏深部结构，能够有效避免胸壁、肺气及肺组织等对超声波的干扰，提高探头的分辨率，获得更为清晰的超声图像，从而保证诊断CECI的准确性和敏感性，提高检出率^{[12, 13]}。本研究结果显示，TEE对房间隔缺损、主动脉斑块、卵圆孔未闭、二尖瓣脱垂、二尖瓣增厚、房间隔瘤的检出率为35.38%，明显高于TTE的10.77%(P < 0.05)，表明TTE对上述情况存在漏检，检出效果不如TEE。另外，TEE联合TTE诊断CECI的敏感性、特异性均明显高于单独检查(P < 0.05)，表明二者有助于提高CECI的诊断准确率。TEE虽然对患者造成的创伤较小，但实际操作需要从食管插入探头，具有侵入性，很多患者有一定的抵触，容易产生恐惧心理，需要对患者进行心理上的疏导^[14]。同时，TEE还可能对患者食管粘膜造成一定的损伤，需要做好相应的干预措施^[15]。
综上所述，TEE对CECI具有较高的检出率，而TTE存在漏检情况，TEE联合TTE检查有助于提高CECI的诊断准确率。

参考文献

[1]	侯瑞丽, 牛文亮, 刘波, 等. 青年、老年脑梗死患者流行病学分布比较及影响因素分析[J]. 中国现代医生, 2019, 57(16): 9-13. Hou R L, Niu W L, Liu B, et al. A comparative study on the epidemiological distribution and influencing factors of young and old patients with cerebral infarction[J]. China Modern Doctor, 2019, 57(16): 9-13.
[2]	王琳, 姜春黎, 饶文洁, 等. 心源性脑栓塞的临床特点及抗栓治疗[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2017, 19(7): 676-680. Wang L, Jiang C L, Rao W J, et al. Clinical characteristics and antithrombotic treatment of cardiogenic cerebral embolism[J]. Chinese Journal of Geriatric Heart Brain and Vessel Diseases, 2017, 19(7): 676-680. DOI:10.3969/j.issn.1009-0126.2017.07.002
[3]	吴越, Bourcier R, Legrand L, 等. 验证高估率(overR)和双层磁敏感血管征(TL-SVS)作为心源性栓塞性卒中的影像学生物标志及其与从发病到MRI检查时间的相关性[J]. 国际医学放射学杂志, 2019, 42(4): 497-498. Wu Y, Bourcier R, Legrand L, et al. To verify the overr and tl-svs as the imaging biomarkers of cardiac embolism stroke and their correlation with the time from onset to MRI examination[J]. International Journal of Medical Radiology, 2019, 42(4): 497-498.
[4]	王华, 褚雯, 段智慧, 等. 经食道心脏超声和经胸壁心脏超声在心源性栓塞性脑梗死诊断价值[J]. 现代医用影像学, 2019, 28(2): 347-349. Wang H, Chu W, Duan Z H, et al. Diagnostic value of transesophageal echocardiography and transthoracic echocardiography in cardiogenic thrombotic cerebral infarction[J]. Modern Medical Imaging, 2019, 28(2): 347-349.
[5]	罗德宏, 梁启硕. 经食道心脏超声在心源性栓塞性脑梗死诊断中的应用[J]. 中国现代药物应用, 2019, 13(23): 29-31. Luo D H, Liang Q S. Application of transesophageal echocardiography in the diagnosis of cardiogenic thrombotic cerebral infarction[J]. Chinese Modern Medicine Application, 2019, 13(23): 29-31.
[6]	中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(4): 246-257. Neurology Branch of Chinese Medical Association, Cerebrovascular Disease Group. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of acute ischemic stroke 2014[J]. Chinese Journal of Neurology, 2015, 48(4): 246-257. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.002
[7]	汪林木. 脑栓塞的病因和发病机制[J]. 临床医学, 2012, 32(5): 115-116. Wang L M. Etiology and pathogenesis of cerebral embolism[J]. Clinical Medicine, 2012, 32(5): 115-116. DOI:10.3969/j.issn.1003-3548.2012.05.071
[8]	孙渊, 曾勇, 朱以诚. 心源性脑栓塞病因分析[J]. 中国实用内科杂志, 2014, 34(S2): 74-76. Sun Y, Zeng Y, Zhu Y C. Etiological analysis of cardiogenic cerebral embolism[J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2014, 34(S2): 74-76.
[9]	张浩然, 张媛. 心源性脑栓塞的病因及预防研究进展[J]. 心血管病学进展, 2017, 38(6): 644-647. Zhang H R, Zhang Y. Research progress in the etiology and prevention of cardiogenic cerebral embolism[J]. Advances in Cardiovascular Diseases, 2017, 38(6): 644-647.
[10]	李玲. 经食管心脏超声和经胸壁心脏超声在心源性栓塞性脑梗死诊断中的价值[J]. 中国医药指南, 2019, 17(11): 168-169. Li L. The value of transesophageal echocardiography and transthoracic echocardiography in the diagnosis of cardiogenic thrombotic cerebral infarction[J]. Chinese Medical Guide, 2019, 17(11): 168-169.
[11]	努尔哈依夏阿合曼, 沙丽哈尼合买提. 经食道心脏超声在心源性栓塞性脑梗死诊断中的应用[J]. 中西医结合心血管病电子杂志, 2017, 5(27): 80. Nuerhayixia A, Shaliha N. The application of transesopha-geal echocardiography in the diagnosis of cardiogenic thrombotic cerebral infarction[J]. Electronic Journal of Integrated Chinese and Western Medicine, 2017, 5(27): 80. DOI:10.3969/j.issn.2095-6681.2017.27.063
[12]	崔海峡. 经食管及经胸超声心动图诊断心源性栓塞性脑梗死的价值[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2017, 31(11): 1110-1111. Cui H X. The value of transesophageal and transthoracic echocardiography in the diagnosis of cardiogenic thrombotic cerebral infarction[J]. Chinese Journal of Practical Diagnosis and Treatment, 2017, 31(11): 1110-1111.
[13]	郭静, 徐超亚. 经食道心脏超声和经胸壁心脏超声在心源性栓塞性脑梗死诊断中的比较[J]. 现代医用影像学, 2017, 26(5): 1317-1318, 1321. Guo J, Xu C Y. Comparison of transesophageal echocardiography and transthoracic echocardiography in the diagnosis of cardiogenic thrombotic cerebral infarction[J]. Modern Medical Imaging, 2017, 26(5): 1317-1318, 1321.
[14]	王敬, 郭韬, 陈文清, 等. 经食道和经胸壁心脏超声诊断心源性栓塞性脑梗死的应用价值[J]. 深圳中西医结合杂志, 2017, 27(15): 52-53. Wang J, Guo T, Chen W Q, et al. The value of transesophageal and transthoracic echocardiography in the diagnosis of cardiogenic thrombotic cerebral infarction[J]. Shenzhen Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, 2017, 27(15): 52-53.
[15]	徐念, 梁天山, 郭顺华, 等. 经食道心脏超声和经胸壁心脏超声在心源性栓塞性脑梗死诊断中的比较[J]. 现代诊断与治疗, 2016, 27(1): 98-99. Xu N, Liang T S, Guo S H, et al. Comparison of transesophageal echocardiography and transthoracic echocardiography in the diagnosis of cardiogenic thrombotic cerebral infarction[J]. Modern Diagnosis and Treatment, 2016, 27(1): 98-99.