瞿炜, 江翠华
上海市第五人民医院 超声医学科, 上海 200240
2019-08-22 收稿, 2019-09-16 录用
^*通讯作者: 江翠华, E-mail: wkmgch@163.com

摘要: 分析SMI（微血管成像技术）测定血流分布模式、消融灶体积与甲状腺结节良恶性诊断及患者疗效预测的关系。将我院2017年1月~2019年2月期间收治的60例甲状腺结节患者依照患者术后病理检测结果分为良性组及恶性组；采用微波消融术对患者进行治疗，并在治疗前后采用SMI及CEUS（超声造影）对患者病情进行评估。结果显示，采用SMI对患者进行评估的敏感度、特异度、准确度及AUC，均明显高于CEUS，且差异存统计学意义（P < 0.05）；采用SMI扫描检查的病灶未完全消融率、参与微血管率均明显高于CEUS检查，且差异存统计学意义（P < 0.05），采用SMI扫描检查的消融灶体积、消融灶长及消融灶宽均明显高于CEUS扫描检查，且差异存统计学意义（P < 0.05）。证明采用SMI技术对甲状腺结节良恶性进行诊断具有较高的应用价值，并可有效用于评估临床疗效。
关键词: 微血管成像技术(SMI)血流分布模式消融灶体积甲状腺结节良恶性超声造影(CEUS)
Study on the Relationship Between Blood Flow Distribution Pattern, Lesion Volume and Benign and Malignant Diagnosis of Thyroid Nodules and Patient's Efficacy Prediction by SMI Technique
QU Wei, JIANG Cuihua
Ultrasound Medical Department, Shanghai Fifth People's Hospital, Shanghai 200240, P. R. China
^*Corresponding author: JIANG Cuihua, E-mail: wkmgch@163.com
Abstract: The relationship between blood flow distribution pattern, lesion volume and benign and malignant diagnosis of thyroid nodules and patient efficacy prediction was analyzed by SMI technique. 60 patients with thyroid nodules admitted to our hospital from January 2017 to February 2019 were divided into benign group and malignant group according to the postoperative pathological results. Microwave ablation was used to treat patients and SMI was used before and after treatment. And CEUS technology was used to assess the patient's condition. The results showed that the sensitivity, specificity, accuracy and AUC of the patients were significantly higher than those of CEUS by SMI, and the difference was statistically significant (P < 0.05). The lesions were not completely ablated and participated by SMI scan. The microvessel rate was significantly higher than that of CEUS, and the difference was statistically significant (P < 0.05). The size, the length and the width of the lesion by SMI scan were significantly higher than those of the CEUS scan, and the difference was statistically significant(P < 0.05). The results show that SMI technology has a high application value in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules, and can be effectively used to evaluate the clinical efficacy of patients.
Key words: superb microvascular imaging (SMI)blood flow distribution patternvolume of lesionsthyroid nodulesbenign and malignantcontrast-enhanced ultrasound(CEUS)
目前，临床中常采用彩色多普勒、二维灰阶等常规超声诊断方法，对甲状腺结节等疾病进行评估^[1]。有大量研究结果显示，二维灰阶超声成像虽然在对甲状腺结节等多种疾病的良恶性进行诊断鉴别时具有重要意义，但彩色多普勒超声技术的应用仍存在诸多争议^{[2, 3]}。有研究显示，超声造影(CEUS)及微血管成像技术(SMI)可有效显示微细血管的动态及血流评价病灶内血流信息，具有较好的临床应用效果^[4]。虽然两种技术均可以评估甲状腺结节内血流信息，但CEUS和SMI的成像特点、成像机制有诸多不同^[5]，其再评估甲状腺结节病灶良恶性中的应用差异鲜有报道。因而笔者选择我院收治的甲状腺结节患者作为研究对象，分析SMI技术测定血流分布模式、消融灶体积与甲状腺结节良恶性诊断及患者疗效预测的关系。
1 资料与方法1.1 一般资料经伦理委员会批准，将我院2017年1月~2019年2月期间收治的60例甲状腺结节患者作为研究对象，并依照患者术后病理检测结果分为良性组及恶性组，每组30例。恶性组男5例、女25例，年龄(38.49±9.37)岁，病灶最大径(1.73±0.58)cm；良性组男4例、女36例，年龄(37.93±8.22)岁，病灶最大径(1.69±0.63)cm。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法使用东芝Aplio 500型彩色多普勒超声诊断仪对患者进行检查，线阵探头频率5~14 MHz，先使用常规灰阶超声检查对患者的病灶边界、大小、生长部位等特征进行探查和存储，后启动SM功能，其检查框为病灶的2倍以上，若病灶可有效检测出血流信号，选取结节血流切面并存储图像，若病灶不能有效检测血流信号，则对最大直径切面进行探查并存储图像。然后行CEUS检查，设定机械指数为0.08，选择Bracco SonoVue作为造影剂，用5 mL生理盐水配成微泡悬浊液，经肘静脉注入1.8 mL，后使用5 mL生理盐水冲洗，扫描探查3 min以上，对多个病灶进行检查时，可选择在一个结节造影剂完全消退后对其余结节病灶进行检查。
1.3 图像判读标准本研究依照SMI条件下甲状腺结节血流分布模式对患者分型进行评估，Ⅰ型：内部或周围无血流情况；Ⅱ型：病灶周围存明显的环绕型血流信号；Ⅲ型：病灶周围可见明显的血流；Ⅳ型：可见病灶中心或内部血流为主；Ⅴ型：可见显著的中央型血流信号。其中Ⅰ型、Ⅳ型及Ⅴ型均判读为恶性，Ⅱ型及Ⅲ型则判定为良性。对CEUS结果进行判读时若出现非均匀性增强判定为恶性，均匀性或环状增强则判定为良性。
1.4 治疗方法使用ECO-100型冷循环微波刀对患者进行治疗，其中微波输出功能40~50 W，发射频率2450 MHz，发射形式为脉冲和连续，天线外径1.7 mm，微波发射端长3 mm，全长100 mm，循环水冷却，治疗前后采用SMI技术对患者治疗情况进行评估。治疗过程中对患者皮肤进行常规消毒，采用2%利多卡因对患者进行局部麻醉，甲状腺结节位置使用利多卡因及生理盐水混合液将其与其他组织部分进行分离，形成液体隔离带，在治疗过程中注重保护重要结构免于受损。在超声引导下进行经皮穿刺，对可疑区域进行穿刺活检，后将微波天线置入结节中且行多面、多点消融，先将液化液体抽出，再对囊壁及实性成分消融，术后颈部穿刺部位压迫0.5 h以上，防止患者出现术后出血。
1.5 疗效评估分别采用SMI和CEUS技术对临床疗效评估时，观察信号增强区长(d)、宽(e)、高(f)，对增强区体积进行计算，观察超声区域边缘存在的参与微血管情况。
1.6 统计学方法使用SPSS 20.0行统计学分析，采用百分率及(均值±标准差)表示计数及计量资料，采用卡方及t检验分析组间数据差异，绘制ROC曲线分析各指标诊断评估价值，P < 0.05则差异有统计学意义。
2 结果2.1 SMI及CEUS评估患者病情良恶性结果本组研究结果显示，以CEUS对患者病理检测时良性44例、恶性43例，SMI对患者病理检测时良性48例、恶性46例，数据详见表 1，影像学扫描检查典型案例图见图 1。
表1

表 1 SMI及CEUS评估患者病情良恶性结果 Benign and malignant outcomes of patients assessed by SMI and CEUS 方法 结果 病理检测结果 合计 良性 恶性 CEUS 良性 26 4 30 恶性 4 26 30 SMI 良性 29 2 31 恶性 1 28 29 合计 30 30

表 1 SMI及CEUS评估患者病情良恶性结果 Benign and malignant outcomes of patients assessed by SMI and CEUS

图 1

图 1 典型案例图A图, 患者女，42岁，甲状腺多发结节，病理结节性甲状腺肿，其中A1:CDFI(彩色多普勒血流成像)显示甲状腺左侧叶结节血流；A2：cSMI显示甲状腺左侧叶结节血流；A3：mSMI显示甲状腺左侧叶结节血流B图, 患者女，38岁，甲状腺左侧叶实质性占位，病理提示甲状腺腺瘤，其中B1：CDFI显示甲状腺左侧叶病灶血流；B2：cSMI显示甲状腺左侧叶病灶血流；B3：mSMI显示甲状腺左侧叶病灶血流 Typical case diagram A is a 42-year-old woman presented with multiple thyroid nodules and pathological nodular goiter. Among them, A1:CDFI (color Doppler flow imaging) showed the blood flow of the left lobe nodules of the thyroid; A2:cSMI showed the blood flow of the left lobe nodules of the thyroid; A3:mSMI showed the blood flow of the left lobe nodules of the thyroid. B is a 38-year-old woman with a solid mass in the left thyroid lobe. Pathological findings suggest a thyroid adenoma. B1:CDFI shows the blood flow of the left thyroid lobe lesion; B2:cSMI shows the blood flow of the left thyroid lobe lesion; B3:mSMI shows the blood flow of the left thyroid lobe lesion

2.2 SMI及CEUS评估患者病情良恶性的价值采用SMI对患者进行评估的敏感度、特异度、准确度及AUC均明显高于CEUS，且差异存统计学意义(P < 0.05)，详见表 2及图 2。
表2

表 2 SMI及CEUS评估患者病情良恶性的价值 The value of SMI and CEUS in evaluating benign and malignant diseases of patients 指标 敏感度 特异度 准确度 AUC CEUS 86.67 86.67 86.67 0.921 SMI 96.67 93.33 95.00 0.962

表 2 SMI及CEUS评估患者病情良恶性的价值 The value of SMI and CEUS in evaluating benign and malignant diseases of patients

图 2

图 2 ROC曲线 ROC curve

2.3 患者治疗疗效调查结果采用SMI扫描检查的病灶，未完全消融率、参与微血管率、消融灶体积、消融灶长及消融灶宽，均明显高于CEUS检查，且差异有统计学意义(P < 0.05)，详见表 3。
表3

表 3 患者治疗疗效调查结果 Survey of therapeutic efficacy of patients 检查方法 未完全消融/n(%) 消融灶体积/cm3 残余微血管/n(%) 测量消融灶长/mm 测量消融灶宽/mm CEUS 6(10.00) 1.48±0.27 37(61.67) 13.25±1.02 6.89±0.97 SMI 13(21.67) 1.72±0.18 45(75.00) 15.02±0.94 7.79±0.89 χ2 5.109 2.948 4.106 6.089 2.982 P 0.024 0.006 0.043 0.000 0.005

表 3 患者治疗疗效调查结果 Survey of therapeutic efficacy of patients

3 讨论超声造影是目前临床中较为常见的血池成像技术，其应用机制为通过静脉注射造影剂增强血管及组织超声界面，进而有效增强声阻抗特性，加强临床应用的强声波散射^{[6, 7]}。常规所用的造影剂为六氟化硫微泡，其平均直径小于红细胞直径，可有效实现自由进入毛细血管中，进而有效反应病灶血管走行、分布及血流灌注情况^[8]。在甲状腺恶性结节中常伴随非均匀性增强，具有较好的特异度，而良性结节多呈环状增强^[9]。自病理学分析认为，肿瘤内新生血管内皮细胞受恶性肿瘤异质性的影响，常导致分化不良的发生，肿瘤本身作用下易坏死，部分血管功能状态异常，导致恶性病灶血供分布不均匀^{[10, 11]}。
目前，临床中常见的良性结节病理类型主要表现为甲状腺腺瘤和甲状腺肿，其中甲状腺肿主要表现为反复退缩和增生过程中造成的血管被挤压甚至闭塞，不同时期甲状腺肿表现出不同程度的增强模式^[12]。滤泡上皮细胞是甲状腺腺瘤的主要来源，且随着患者结节体积的不断增大，导致结节内供养血管被挤压，因而在进行造影时多呈现明显的环形增强带、薄厚均匀且边缘整齐^{[13, 14]}。此外，环状增强对良性结节进行诊断评估时仍可能导致误诊，既往研究也发现部分滤泡型甲状腺癌造影模式主要表现为环形增强^[15]。
本研究结果显示，相较于CEUS技术，采用SMI技术对甲状腺结节患者进行鉴别诊断可有效提高鉴别诊断的敏感度、特异度、准确度及AUC。对患者采用微波消融术进行治疗是目前临床应用较广的治疗甲状腺结节的重要方案。采用SMI技术对甲状腺结节患者治疗的临床疗效进行评估，可有效提高对临床疗效的评估能力。分析认为，采用SMI技术对患者的病情进行评估时具有多切面、实时的优点，并可有效避免操作复杂、费用高及致敏风险等，且SMI技术在应用过程中可通过采用降低增益或改变采集频谱等方案进行辨别，有效避免结节内部钙化或纤维结构的干扰，在临床中具有较高的应用价值。
综上，采用SMI技术对甲状腺结节良恶性进行诊断具有较高的应用价值，并可有效用于评估患者临床疗效。但本研究临床样本数较少，且未进行长期随访追踪，有待后续进一步深入研究。

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