1. 中国建筑第三工程局 武汉中心医院 超声影像科, 湖北 武汉 430070;
2. 鄂东医疗集团 黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院) 超声影像科, 湖北 黄石 435000
2019-05-09 收稿, 2019-05-28 录用
*通讯作者: 刘佳, E-mail: 29513008@qq.com
摘要: 为探讨超声弹性成像联合超声造影在鉴别原发性及转移性肝癌中的应用价值，选择2016年12月至2018年12月期间本院消化外科住院部收治的肝癌患者160例作为研究对象，根据病理组织学检查结果将患者分为原发组和转移组，各80例，两组进行超声弹性成像和超声造影检查，分析单项和两者联合检查对原发性及转移性肝癌的鉴别诊断效能。结果显示，原发组超声弹性成像评分（3.41±0.85）分，明显高于转移组的（1.52±0.62）分，两组比较差异具有统计学意义，P < 0.05。与转移组相比较，原发组造影峰值时间明显延长，造影始增时间明显缩短，造影峰值增强速率明显降低，两组比较差异具有统计学意义（P < 0.05）。两者联合检查对原发性及转移性肝癌的鉴别诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度高于超声弹性成像或超声造影单项检查，漏诊率和误诊率低于超声弹性成像或超声造影单项检查，两者联合检查对原发性及转移性肝癌的鉴别诊断准确度明显高于超声造影单项检查，P < 0.05。说明超声弹性成像联合超声造影有利于明显提高原发性及转移性肝癌的鉴别诊断准确度，值得临床推广应用。
关键词: 原发性肝癌转移性肝癌超声弹性成像超声造影鉴别诊断
Application of Ultrasound Elastography Combined Contrast-enhanced Ultrasoundin Differential Diagnosis of Primary and Metastatic Liver Cancer
RUI Chunping1, LIU Jia2
1. Department of Ultrasound Imaging, Wuhan Central Hospital of China Construction Third Engineering Bureau, Wuhan 430070, Hubei, P. R. China;
2. Department of Ultrasound Imaging, Huangshi Central Hospital of E-dong Hubei Medical Group(Hubei Institute of Technology Affiliated Hospital), Huangshi 435000, Hubei, P. R. China
*Corresponding author: LIU Jia, E-mail: 29513008@qq.com
Abstract: To investigate the application value of ultrasound elastography combined contrast-enhanced ultrasound in differential diagnosis of primary and metastatic liver cancer, 160 cases of liver cancer patients admitted to digestive surgery inpatient department of our hospital from December 2016 to December 2018 were selected as study subjects. According to the results of histopathological examination, the patients were divided into primary group and metastatic group, 80 cases in each. Ultrasound elastography and contrast-enhanced ultrasonography were examination for the two groups.The differential diagnosis efficacy of single examination and combined examination for primary and metastatic liver cancer were analyzed. The score of ultrasound elastography in primary group (3.41±0.85) was significantly higher than that in metastatic group (1.52 ±0.62), and the difference between the two groups was statistically significant (P < 0.05).Compared with metastatic group, contrast peak time was significantly prolonged, contrast onset time was significantly shortened, contrast peak enhancement rate was significantly reduced while compared with primary group(P < 0.05).The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of both combined examination were higher than ultrasound elastography or contrast-enhanced ultrasound single examination, miss-diagnosis and misdiagnosis rates were lower than ultrasound elastography or contrast-enhanced ultrasound single examination, the accuracy of both combined examination was significantly higher than contrast-enhanced ultrasound single examination in differential diagnosis of primary and metastatic liver cancer, P < 0.05.Conclusion:Ultrasound elastography combined contrast-enhanced ultrasound can significantly improve differential diagnosis accuracy of primary and metastatic liver cancer, it is worthy of clinical application.
Key words: primary liver cancermetastatic liver cancerultrasonic elastographycontrast-enhanced ultrasounddifferential diagnosis
肝癌主要包括原发性肝癌和转移性肝癌，经证实转移性肝癌的患病率为原发性肝癌的1.2倍，但与转移性肝癌相比较，原发性肝癌的病情发展更迅速，病死率更高，而转移性肝癌的临床症状相对较轻，但需早期明确原发病灶以指导进一步诊治方案的制定[1]。因此，对于原发性肝癌和转移性肝癌，临床上需早期鉴别诊断，以最大程度改善患者的预后状况。原发性肝癌的血供源自肝静脉和门静脉，其血供较转移性肝癌更丰富，而大部分转移性肝癌的血供相对缺乏，血流信号表现为点状[2]。目前，超声弹性成像和超声造影是原发性及转移性肝癌的鉴别诊断手段，超声弹性成像通过区分肿瘤组织、纤维组织、脂肪组织和肌肉组织的弹性系数而对原发性及转移性肝癌进行定性定量诊断[3]。超声造影通过造影剂的散射作用清晰显示肿瘤内部和周围的血流信号，进而在原发性及转移性肝癌的鉴别诊断中发挥重要的作用[4]。但关于超声弹性成像联合超声造影(两者联合检查)在鉴别原发性及转移性肝癌中的应用价值研究较为罕见，本文进行了相关研究。
1 资料与方法1.1 临床资料选择2016年12月至2018年12月期间本院消化外科住院部收治的肝癌患者160例作为研究对象，年龄38~72岁，病灶直径2~12 cm，根据病理组织学检查结果将患者分为原发组和转移组，各80例。转移组的原发病：胰腺癌10例、结直肠癌14例、甲状腺癌15例、乳腺癌12例、胃癌13例、肺癌16例。两组患者在性别、年龄和病灶直径等一般资料之间的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。
表1
 表 1 两组患者一般资料之间的比较 Comparison of general data between the two groups
| 表 1 两组患者一般资料之间的比较 Comparison of general data between the two groups | |||||||||||||||||||||||||||
1.2 纳入与排除标准1.2.1 纳入标准[5]全部患者均经手术后病理组织学检查确诊，经证实为单发性病灶，首次入院检查，意识清晰，可主动配合检查，生命体征稳定，手术前经超声弹性成像和超声造影检查，患者及其家属同意参加本研究试验并签署知情同意书。
1.2.2 排除标准[6]合并全身感染性疾病、生命濒危和精神性疾病等患者。
1.3 检查方法两组患者均使用Acuson Sequoia 512超声诊断仪(Siemens公司，具有4~15 MHz的探头频率，对比脉冲序列，低机械指数实时谐波成像技术)实施超声弹性成像和超声造影检查。检查前指导患者禁食12 h，检查时取仰卧位，充分显露肝脏检查区域，首先使用探头接触方式对肝脏部位实施常规超声检查，明确病灶位置及其边缘回声特点，再调整弹性成像模式。
1.3.1 超声弹性成像检查调节探头频率为4~8 MHz，选择弹性成像模式，划定合适的检查范围，以病变区域的2~3倍为宜，微微抖动超声探头，调节和保持压力频率、压放频率为2~3倍，保存成像数据。根据病灶组织和周围组织的蓝绿分布状况，初步明确硬度。划定两个可对比的病灶组织区域和周围组织区域，要求周围组织区域与病灶区域大小、形态及深度相同，计算两区域的弹性应变率比值。其中两区域完全覆盖为绿色，病灶形态基本改变则评定为1分；病灶组织区域混杂蓝绿色，绿色所占面积较大，大部分病灶形态改变则评定为2分；病灶组织区域蓝色所占面积较大，部分周围组织区域可见绿色，病灶边界处的形态改变，病灶中心位置的形态无改变则评定为3分；病灶组织区域基本覆盖为蓝色，病灶形态无改变则评定为4分；病灶和周围组织区域完全覆盖为蓝色，两区域的组织形态无改变则评定为5分，以1~2分为转移性肝癌，3~5分为原发性肝癌。
1.3.2 超声造影检查使用SonoVue(意大利Bracco公司)加5 mL生理盐水制成5mg/ml的六氟化硫微泡悬浮液，抽取2.4 mL的悬浮液经肘前静脉团注，再使用生理盐水5 mL进行冲注，设定录像模式，实时观察超声造影全程，全程观察6 min，造影完成后回放分析，将造影过程分为动脉期(0~30 s)、门脉期(31~120 s)和延迟期(＞120 s)共3个时相，再使用专业的时间-强度曲线软件进行造影图像分析，计算造影峰值时间、造影始增时间和造影峰值增强速率。同时，将病灶组织3个时相和周围组织的增强状况进行对比，分为低回声、等回声、高回声。由两名资深的超声科医师根据病灶特征进行原发性及转移性肝癌的鉴别。
1.4 观察指标比较两组超声弹性成像检查和超声造影检查结果，以病理组织学检查结果作为金标准，计算诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度、漏诊率和误诊率。
1.5 统计学处理采用SPSS18.0软件统计分析数据，两组间符合正态分布的计量资料[均数±标准差(x±s)]的比较采用成组设计资料的t检验，两组间计数资料[例或例(%)]的比较采用χ2检验，两组间等级资料采用秩和检验，P < 0.05提示差异具有统计学意义。
2 结果2.1 两组超声弹性成像检查结果的比较原发组超声弹性成像评分(3.41±0.85)分，明显高于转移组的(1.52±0.62)分，两组比较差异具有统计学意义(t=16.068，P < 0.001)，原发组超声弹性成像评分以3~5为主，转移组则以1~2分为主，两者比较差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。
表2
表 2 两组超声弹性成像检查结果的比较 Comparison of ultrasound elastography between the two groups
| 表 2 两组超声弹性成像检查结果的比较 Comparison of ultrasound elastography between the two groups |
2.2 两组超声造影检查结果的比较与转移组相比较，原发组造影峰值时间明显延长，造影始增时间明显缩短，造影峰值增强速率明显降低，两组比较差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。
表3
表 3 两组超声造影检查结果的比较 Comparison of contrast-enhanced ultrasound between the two groups
| 表 3 两组超声造影检查结果的比较 Comparison of contrast-enhanced ultrasound between the two groups |
2.3 超声弹性成像、超声造影检查对原发性及转移性肝癌的鉴别诊断效能两者联合检查对原发性及转移性肝癌的鉴别诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度高于超声弹性成像或超声造影单项检查，漏诊率和误诊率低于超声弹性成像或超声造影单项检查，两者联合检查对原发性及转移性肝癌的鉴别诊断准确度明显高于超声造影单项检查，比较差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表 4。
表4
表 4 超声弹性成像、超声造影检查对原发性及转移性肝癌的鉴别诊断效能 The differential diagnosis value of ultrasound elastography, contrast-enhanced ultrasound for primary and metastatic liver cancer
| 表 4 超声弹性成像、超声造影检查对原发性及转移性肝癌的鉴别诊断效能 The differential diagnosis value of ultrasound elastography, contrast-enhanced ultrasound for primary and metastatic liver cancer | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 讨论原发性和转移性肝癌在临床症状中无明显差异，但在治疗方案和预后状况中具有显著的区别。因此，早期鉴别诊断原发性和转移性肝癌对后期治疗方案的制定具有重要的意义。目前，临床上诊断原发性及转移性肝癌的诊断金标准主要是病理组织学检查，但无论是诊断性肝细胞穿刺或术中采集肝细胞组织均在一定程度上影响机体功能，且耗时较长，因而局限其在临床中的应用[7]。因此，临床医师急需探寻准确和无创的鉴别诊断手段以指导临床医师制定更佳治疗方案。
3.1 超声弹性成像鉴别诊断原发性及转移性肝癌的原理超声弹性成像通过区分不同组织的硬度差异而可能对原发性及转移性肝癌进行鉴别诊断[8]。本研究结果显示，原发性肝癌的超声弹性成像评分明显高于转移性肝癌，两者比较差异具有显著性。笔者认为：原发性肝癌的分化程度相对较低，其主要由致密组织相互连接而成，经证实其通过与周围组织粘连而导致病灶弹性减弱，活动度减少和硬度增加，最终导致超声弹性成像评分相对较高。超声弹性成像通过利用原发性和转移性肝癌的组织硬度差异而对两者具有重要的鉴别诊断作用。相关文献[9]显示，超声弹性成像对原发性及转移性肝癌的鉴别诊断灵敏度、特异度和准确度约为90%，稍低于本文结论，这可能与研究样本量和研究对象不同有一定的关系，但两者均证实超声弹性成像在鉴别诊断原发性及转移性肝癌中具有重要的应用价值。
3.2 超声造影鉴别诊断原发性及转移性肝癌的原理超声造影造影剂通过增加散射回声，进而明显提高超声诊断的灵敏度、特异度和图像分辨力，其所形成的非线性效应可指导超声科医师早期明确肿瘤微血管和血流参数，在明确肝癌的病理分型中具有重要的意义[10]。经证实，原发性肝癌具有丰富的血管，肿瘤内部血流信号丰富，主要表现为多个条状长血管；转移性肝癌血供源自肝动脉，血供相对缺乏，主要表现为多点状血管[11]。因此，血流信号是临床鉴别诊断原发性及转移性肝癌的主要依据。本研究结果显示，原发性肝癌患者较转移性肝癌患者造影峰值时间明显延长，造影始增时间明显缩短，造影峰值增强速率明显降低，其与王妍妍等的研究结果相一致[12]。笔者认为，原发性和转移性肝癌所导致超声造影参数的差异原因主要为原发性肝癌内部与周围血供较为丰富，内部供血血管相对迂曲，而转移性肝癌则恰恰相反。另有文献显示，超声造影可清晰显示受累血管，为原发性及转移性肝癌的鉴别诊断提供更优质的图像，对早期治疗方案的制定和预后状况的改善提供参考意义[13]。刘阳等[14]研究亦显示，与转移性肝癌患者相比较，原发性肝癌患者在超声造影检查时显示了更丰富的血流信号，其作为有效的鉴别诊断方式，对原发性及转移性肝癌的鉴别诊断具有更明显的临床价值。
3.3 超声弹性成像和超声造影别诊断原发性及转移性肝癌的不足之处相关文献显示，超声弹性成像对肝癌性质的评价具有重要的意义，其主要通过区分不同组织的硬度对原发性及转移性肝癌鉴别诊断，但无法明确血流信号[15]。超声造影检查是应用广泛的超声技术，对于原发性及转移性肝癌的鉴别具有重要的应用价值，但需长期观察、造影剂致肾损伤、价格昂贵等限制了其在临床中的应用[16]。本研究利用超声弹性成像、超声造影两者联合检查，对原发性及转移性肝癌鉴别诊断，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度均高于单项检查，漏诊率和误诊率低于单项检查，两者联合检查对原发性及转移性肝癌的鉴别诊断准确度明显高于超声造影单项检查，两者比较差异具有显著性。
综上所述，与超声造影检查相比较，超声弹性成像检查对原发性及转移性肝癌的鉴别诊断效能更佳，且原发性及转移性肝癌患者在超声弹性成像、超声造影检查结果体现明显的差异，在临床鉴别诊断期间首选超声弹性成像，必要时联合采用超声弹性成像和超声造影，以最大程度提高原发性及转移性肝癌的鉴别诊断准确度。
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